Infekce herpes simplex typu 1 u dětí

Jste si jisti, že váš pacient má infekci herpes simplex typu 1 i mimo novorozenecké období? Jaké jsou typické nálezy pro toto onemocnění?

Typické nálezy infekce virem herpes simplex typu 1 (HSV-1) u dětí závisí na místě infekce.

1. Jaké jsou typické nálezy pro toto onemocnění? Primární orolabiální infekce (gingivostomatitida): u dětí se objevují léze v dutině ústní popisované jako malé puchýřky na špičce jazyka, dásních a v okolí rtů. Tyto léze často doprovází horečka, podrážděnost a citlivá lymfadenopatie v submandibulární oblasti. Hrdlo je obvykle ušetřeno, ale u malého počtu dětí s primární infekcí HSV-1 se objevují léze v jícnu. Dehydratace v důsledku odmítání pití a/nebo jídla je nejčastějším důvodem přijetí do nemocnice. Po primární infekci může dojít k recidivám, které jsou však obvykle méně symptomatické než primární infekce.

2. Kožní infekce: u batolat a malých dětí se infekce konečků prstů nebo nehtového lůžka nazývá herpetické bělmo. Tato infekce může být sekundární v důsledku autoinokulace viru nebo inokulace jinou osobou, která prst kousne nebo ocucá. Léze jsou obvykle vezikulární nebo pustulózní a mohou být zaměněny za bakteriální infekci vzhledem k erytému a otoku, které infekci obvykle doprovázejí. Další typ kožního oparu u aktivních sportovců, kteří se věnují zápasení nebo jiným kontaktním sportům, se nazývá herpes gladiatorum. Podobný proces u dětí s atopickou dermatitidou se nazývá eczema herpeticum.

3. Keratokonjunktivitida: postižení očí HSV-1 mimo novorozenecké období se projevuje bolestí očí, nadměrným slzením, světloplachostí, rozmazaným viděním a chemózou. Rychle se mohou objevit rohovkové léze, které se pod Woodovou lampou jeví jako klasické větvící se dendritické léze. Lékař by si měl být této diagnózy vědom a zabránit dalšímu poškození hlubokých očních struktur včasným zahájením léčby a vyvarovat se používání lokálních steroidů v případě absence antivirotik. Recidivy mohou ohrozit normální vidění.

4. Onemocnění centrálního nervového systému (CNS): Encefalitida způsobená HSV-1 je rychle progredující onemocnění charakterizované změnou duševního stavu, horečkou a ložiskovými neurologickými nálezy. Léčba by měla být zahájena při podezření na toto onemocnění.

Klíčové příznaky

1. Muko-kutánní léze (gingivostomatitida): nejčastějšími typy jsou vezikulární, pustulózní a ulcerózní

2. Horečka

Jaké další onemocnění/stav má některé z těchto příznaků společné?

Infekce virem coxsackie způsobuje syndrom zvaný herpangina, který je podobný orolabilnímu herpes simplex. Herpangina zahrnuje puchýřky v zadní části úst, včetně hrdla a měkkého patra. Kromě toho může mírný případ orolabiálního oparu připomínat sekundární bakteriální infekci, takže lékař může mylně diagnostikovat impetigo. Virová meningoencefalitida mnoha různých patogenů může mít rysy podobné CNS formě onemocnění HSV-1.

Co způsobilo vznik tohoto onemocnění v této době?“

Infekce virem Herpes simplex typu 1 (HSV-1) je způsobena velkým dvouřetězcovým DNA virem z rodiny herpesvirů. U imunokompetentních dětí mohou být s primární infekcí HSV-1 spojeny různé klinické syndromy, včetně orolabilních, konjunktiválních, kožních infekcí a infekcí centrálního nervového systému. Byla popsána i další místa infekce, ale u imunokompetentních dětí mimo novorozenecké období se s nimi setkáváme velmi zřídka. Většina dětí se nakazí HSV-1 od členů rodiny, sourozenců nebo spoluhráčů, kteří virus přenášejí ve slinách během primární infekce nebo reaktivace. Sliny obsahující virus mohou kontaminovat hračky, které jsou předávány z jednoho dítěte na druhé. Malé děti mohou také pít z hrnečku, který sdílejí s jiným dítětem, které může vylučovat virus ve slinách. Autoinokulace je nejčastější cestou infekce postiženého prstu u herpetického bělma. V dospělosti je přibližně 70 % lidí séropozitivních na HSV-1.

Infekce HSV-1 jsou obvykle asymptomatické, a pokud se objeví příznaky, děti mají obvykle mírné mukokutánní horečnaté onemocnění, které odezní bez komplikací nebo následků. Méně často může být orolabilní infekce doprovázena citlivou lymfadenopatií, podrážděností a odmítáním pít nebo jíst, což často vyžaduje hospitalizaci za účelem hydratace a léčby. Ostatní klinické syndromy, včetně encefalitidy a keratokonjunktivitidy, vyžadují vysoký index podezření ošetřujícího lékaře, aby byla zajištěna rychlá diagnóza a zahájena antivirová terapie. Poté, co se děti zotaví z primární infekce HSV-1, přechází virus do latentního stavu v gangliích, které inervují původní místo infekce, např. v trigeminálních gangliích. Poté se HSV-1 v gangliích příležitostně reaktivuje, cestuje anterográdně v neuronech a způsobuje opakované klinické infekce. Reaktivace se obvykle objevují častěji v měsících po primární infekci, ale u některých dětí reaktivace pokračují i několik let poté.

Jaká laboratorní vyšetření byste měli vyžádat, abyste pomohli potvrdit diagnózu? Jak byste měli výsledky interpretovat?

Nejspolehlivější metodou potvrzení diagnózy aktivní HSV infekce je izolace viru pomocí kultivace. Kultury lze získat z kožních lézí nebo slizničních povrchů. Kultivace jsou obvykle pozitivní během prvních 3 až 5 dnů po inokulaci. Amplifikace HSV DNA pomocí PCR je nyní běžně komerčně dostupná a postupně nahrazuje kultivaci viru jako preferovanou diagnostickou metodu. Pro diagnózu encefalitidy by měla být provedena lumbální punkce a z mozkomíšního moku by měl být získán test PCR. Některé diagnostické laboratoře nadále provádějí rychlý imunofluorescenční test HSV na kožních buňkách odebraných z vezikuly. Posledně jmenovaný test je méně citlivý než kultivace nebo PCR, ale je vysoce specifický.

V minulosti sérologie HSV často nepomáhala při diagnostice akutního onemocnění, protože sérologický test nedokázal rozlišit protilátky proti HSV-1 a HSV-2. Komerční testovací souprava nazvaná HerpeSelect® 1 a 2 však dokáže přesně rozlišit protilátky proti HSV-1 a HSV-2. Tento test je schválen FDA. Lékař proto nyní může určit, zda nemocné dítě někdy prodělalo infekci HSV-1 nebo HSV-2. Jedinou výhradou je, že test nemusí odhalit specifické protilátky proti HSV dříve než 6-8 týdnů po začátku primární infekce.

Pomohou zobrazovací vyšetření? Pokud ano, jaká?“

Zobrazení magnetickou rezonancí může být velmi užitečné pro posouzení rozsahu a závažnosti virové infekce v případech encefalitidy. Při infekci HSV-1 v mozku je pomocí MRI běžně patrná lokalizace do spánkových laloků. Počítačová tomografie je méně citlivá než MRI.

Pokud jste schopni potvrdit, že pacient má infekci HSV-1, jakou léčbu je třeba zahájit?

Bylo prokázáno, že léčba perorálním aciklovirem zkracuje dobu trvání onemocnění a dobu vylučování viru. V dřívějších studiích, které používaly to, co je nyní považováno za nízkou dávku acikloviru, byl pozorován pouze mírný přínos. Léčba symptomatické primární orolabilní infekce je podporována aciklovirem ve vyšší perorální dávce 80 mg/kg/den, maximálně však 3200 mg (čtyři 800 mg tablety rozdělené během 1 dne). V léčbě lze pokračovat po dobu 5 až 10 dnů, dokud kožní léze nezmizí. Studie u dospělých v průběhu několika desetiletí ukázaly, že rezistence HSV na aciklovir se u imunokompetentních osob vyskytuje zřídka, a to i po léčbě opakovaných recidiv.

Děti, které jsou během primární herpetické infekce úst dehydratované, by měly být přijaty na 2-3denní léčbu intravenózním aciklovirem (30 mg/kg/den, rozděleně každých 8 hodin). Po propuštění by děti měly být léčeny perorálním aciklovirem, dokud se herpetické léze nevyčistí a dítě nemůže pít bez potíží. Lokální léčba má pouze okrajový nebo žádný přínos při léčbě orolabilních nebo kožních onemocnění způsobených HSV-1.

Keratokonjunktivitida se léčí lokálním trifluridinem nebo vidarabinem. K prevenci recidiv v těchto případech může být indikován perorální aciklovir jako supresivní léčba. Obecně je supresivní terapie 30 mg/kg/den perorálního acikloviru (maximálně: 2400 mg/den) perorálního acikloviru. Ganciclovir 0,15% oftalmický gel je novější přípravek schválený pro léčbu dětí >2 roky.

Herpes gladiatorum může způsobit spoušť, pokud se onemocnění rozšíří na několik členů středoškolského nebo vysokoškolského sportovního týmu. Aby se tomuto problému předešlo, mnoho týmových lékařů nyní posuzuje všechny účastníky a zjišťuje, zda se u některého sportovce nevyskytuje opakovaný orolabilní herpes. Sportovci s pozitivní anamnézou jsou během celé sezóny svého konkrétního sportu (např. zápasu) preventivně léčeni perorálním aciklovirem, aby se zabránilo šíření herpes gladiatorum na ostatní členy týmu. Aciklovir je nyní generický lék, takže tablety nejsou drahé. Obvyklá supresivní dávka je 30 mg/kg/den (maximum: 2400 mg/den). Tablety acikloviru jsou dostupné ve velikostech 200 mg, 400 mg a 800 mg.

Onemocnění CNS způsobené HSV-1 u dětí >3 měsíců vyžaduje léčbu intravenózním aciklovirem v dávce 30-45 mg/kg/den, rozděleně každých 8 hodin po dobu celkem 21 dní. Je třeba pečlivě monitorovat hladiny kreatininu v séru.

Valaciklovir je derivát acikloviru druhé generace. Valaciklovir se mnohem lépe vstřebává než aciklovir. Valaciklovir byl dříve extrémně drahý lék, ale nyní je tento lék generický, a tudíž mnohem levnější. Ačkoli je lék schválen Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) pro mladistvé od 18 let, někteří lékaři nyní valaciklovir předepisují k léčbě i profylaxi recidivujících infekcí HSV-1 u mladistvých mladších 18 let, včetně herpes gladiatorum. Valacyklovir se vyrábí ve formě 500 mg a 1000 mg tablet.

Léčba kojenců a batolat s primární orolabilní infekcí HSV-1 (gingivostomatitida) se často odkládá, dokud u malých dětí nedojde k tak závažnému onemocnění, že musí být přijaty k intravenóznímu podání acikloviru. Abychom se vyhnuli tomuto dilematu, je důležité si uvědomit, že herpes obecně vyžaduje 2-3 dny perorální léčby aciklovirem, než se dostaví odpověď. Proto jediným přístupem, kterým se lze vyhnout přijetí k intravenózní léčbě, je u malých dětí se středně závažným orolabilním herpesem zahájit perorální léčbu aciklovirem dříve. Složení suspenze acikloviru je 200 mg v 5 ml.

Jaké jsou nežádoucí účinky spojené s jednotlivými možnostmi léčby?

N/A

Jaké jsou možné následky infekce herpes simplex?

Léčba aciklovirem, zejména intravenózní aciklovir, byla spojena s útlumem kostní dřeně a zhoršením funkce ledvin, obvykle během třetího týdne léčby. Tyto komplikace jsou při kratší léčbě perorálním aciklovirem nepravděpodobné.

Co způsobuje toto onemocnění a jak je časté?

Výše popsané syndromy jsou ve většině případů způsobeny virem HSV-1.

Příčinou onemocnění je virus HSV-1. Přibližně 70 % dětí získá infekci HSV-1 v době, kdy dosáhnou dospělosti. Děti s větším počtem sourozenců a děti, které navštěvují zařízení péče o děti, se častěji nakazí HSV-1.

Jak tyto patogeny/geny/expozice způsobují onemocnění?

N/A

Další klinické projevy, které by mohly pomoci při diagnostice a léčbě

Infekce Herpes simplex je vzácnou příčinou akutní nekrózy sítnice u dětí. Diagnózu obvykle stanoví oftalmolog po vyšetření sítnice.

Jaké komplikace můžete očekávat v souvislosti s onemocněním nebo léčbou onemocnění?

N/A

Jsou k dispozici další laboratorní vyšetření; dokonce i taková, která nejsou běžně dostupná?

N/A

Jak lze infekci HSV-1 předcházet?

Důležitým aspektem prevence je omezení přenosu. Děti s gingivostomatitidou by měly být vyloučeny z péče o děti, aby se zabránilo přenosu na vnímavé kojence. Sportovci by měli být vyšetřeni na přítomnost lézí svědčících pro orální HSV a měli by být poučeni o infekčnosti recidivujícího orálního herpesu.

Jaké jsou důkazy?

Gilbert, S, Corey, L, Cunningham, A. „An update on short-course intermittent and prevention therapies for herpes labialis“. Herpes. vol. 14. 2007. str. 3A-18A. (Přehledový článek o současných strategiích, jak léčit a předcházet recidivám herpes labialis.)

Whitley, RJ. „Terapie herpetických virových infekcí u dětí“. Adv Exp Med Biol. vol. 609. 2008. s. 216-32. (Přehledový článek o současných standardech léčby herpetických virů včetně HSV u novorozenců a HSV encefalitidy.)

Anderson, BJ. „Managing herpes gladiatorum outbreaks in competitive wrestling: the 2007 Minnesota experience“ (Léčba propuknutí herpes gladiatorum v soutěžním zápase: zkušenosti z Minnesoty z roku 2007). Curr Sports Med Rep. vol. 7. 2008. pp. 323-7. (Doporučení pro léčbu a prevenci kožní infekce HSV v soutěžním zápase. Tento přehled zdůrazňuje význam prevence přenosu HSV ve vysoce rizikových prostředích. Cílovou populací jsou adolescenti.“

Corey, L, Wald, A. „Maternal and neonatal herpes simplex virus infections“. N Engl J Med. vol. 361. 2009. s. 1376-85. (Přehledový článek zkoumající současné poznatky v oblasti prevence přenosu HSV z matky na novorozence)

Probíhající kontroverze týkající se etiologie, diagnostiky, léčby

N/A

.