Hodnocení bolesti:

Zdravotníci, kteří léčí bolest, potřebují objektivní měřítka, která zahrnují emocionální i smyslové aspekty pacientova prožívání bolesti. To zdaleka není snadný úkol.

Bolest je ze své podstaty subjektivní a lze ji považovat za emocionální reakci na osobní zkušenost. Ve skutečnosti je emoční utrpení důležitým a možná nedoceněným aspektem přetrvávající bolesti.1 Zároveň je bolest všudypřítomná a známá každému a zůstává jedním z nejčastějších důvodů, proč Američané navštěvují systém zdravotní péče.2

Akutní bolest bývá jednodušší kvantifikovat než bolest chronickou. Sledování doby reakce na různé úrovně škodlivé stimulace v experimentálním prostředí může poskytnout objektivní měřítko pro lidi i zvířata. U chronické bolesti však často neexistuje žádný zjevný škodlivý podnět. Obvykle se měří buď na základě sebehodnocení pacienta, nebo na základě pozorování jeho chování, což může vést k nespolehlivým výsledkům.3

Metriky současné bolesti

Pravidelné hodnocení bolesti je důležitou součástí terapie chronické bolesti. Ideální nástroj pro hodnocení bolesti by měl poskytovat číselné skóre nebo jinou objektivní metriku, měl by být snadno použitelný, pro pacienty snadno srozumitelný a měl by poskytovat reprodukovatelné výsledky s dobrou specificitou a senzitivitou. Existuje řada klinicky testovaných a validovaných stupnic bolesti (úplný seznam naleznete zde).4-28

Mezi nejčastěji používané stupnice bolesti v USA patří vizuální analogová stupnice (VAS).29 Při použití VAS se pacientovi ukáže 100mm čára a je požádán, aby ukázal na oblast čáry, která popisuje jeho bolest, přičemž levý konec stupnice znamená „žádná bolest“ a pravý konec „nejhorší myslitelná bolest“. Nejznámější dětskou škálou bolesti je Wong-Bakerova škála FACES, ve které je dítěti ukázáno 6 obličejů – od usměvavého šťastného obličeje po silně plačící obličej – a je dotázáno, který obličej nejlépe reprezentuje jeho aktuální úroveň bolesti.20

Bolest se projevuje mnoha způsoby (funkční omezení, emoční příznaky, fyzické pocity a změny chování) a lékař by měl dbát na to, aby zvolil nástroj pro hodnocení bolesti, který nejlépe odpovídá pacientovým příznakům a stavům. To samo o sobě může způsobit zmatek, protože stupnice bolesti nejsou vzájemně zaměnitelné – hodnocení 10 na jedné stupnici nemusí odpovídat stejnému skóre na jiné stupnici. Navíc stupnice bolesti nemusí měřit pouze intenzitu bolesti, ale zohledňují i aspekty, které se v průběhu času mění, včetně funkčních omezení, emočních ohledů a chování.

Pro stanovení těchto měřítek se stupnice bolesti spoléhají buď na sebehodnocení pacienta, zdravotnického pracovníka, nebo v některých případech na rodiče, člena rodiny či pečovatele. Vlastní hlášení může, ale nemusí být konzistentní v čase, ale bylo validováno v mnoha studiích hodnocení bolesti.

Jazyk bolesti je pro její spolehlivé hodnocení klíčový. Delší, komplexnější popisy bolesti mohou být pro pacienta snáze uchopitelné a kategorizovatelné než deskripce bolesti, jako je „mírná bolest“ nebo „bolest, která se zhoršuje“.

Klinicky smysluplné může být také hodnotit bolest nikoli z hlediska intenzity bolesti, ale spíše z hlediska toho, jak moc a jakým způsobem tato bolest narušuje funkci. Například pro pacienta s chronickou bolestí může být relevantnější, aby mohl pohodlně sedět u filmu, než aby na číselné škále hodnocení klesl o 1 bod. Stupnice bolesti mohou dále zanedbávat emoční složky bolesti a příznaky duševního strádání, jako jsou deprese, úzkost a stres.

Přes chvályhodné úsilí vyvinout metriky, které by přesně a konzistentně měřily úroveň bolesti v čase, žádný z mnoha dostupných nástrojů tento úkol nesplňuje dokonale. Z tohoto důvodu byla před 15 lety vyvinuta kombinovaná škála bolesti Indiana Polyclinic Combined Pain Scale (IPCPS), která nabízí rozsah požadovaný některými pacienty s chronickou bolestí, jednoduchost vyžadovanou hektickou klinickou praxí a univerzálnost umožňující přizpůsobit se širokému spektru pacientů.

Nové hodnotící škály

Kombinovaná škála bolesti, kombinovaná funkční škála, kombinovaná škála deprese a kombinovaná škála úzkosti (viz tabulky 1-4). Nové hodnotící nástroje, které byly vyvinuty autory, se snaží zohlednit celé spektrum prožívání bolesti a mohou poskytnout přesnější způsob hodnocení a dokumentace chronické bolesti.

Stáhnout tabulku 1 PDF

Stáhnout tabulku 2 PDF

Stáhnout tabulku 3 PDF

Stáhnout tabulku 4 PDF

Jak IPCPS měří intenzitu bolesti

IPCPS hodnotí intenzitu bolesti na známé 11bodové stupnici, kde 0 znamená „žádná bolest“ a 10 „nejhorší možná bolest, jakou si lze představit.“ Výraznější než čísla na stupnici jsou však jasné definice různých stavů bolesti. Díky těmto přidaným popisům spolu s příklady mohou být pacienti s bolestí lépe schopni kontextualizovat a hodnotit své vlastní prožitky intenzity bolesti.

Počáteční zprávu vyplňuje pacient bez pomoci zdravotnického týmu. Během schůzky lékař s pacientem (a případnými doprovázejícími osobami) zkontroluje vyplněný formulář. Každý má možnost klást otázky. Po určité diskusi a objasnění může pacient lépe porozumět skóre intenzity bolesti a může své původní hlášení upravit, aby odstranil zbytečné chyby nebo nepřiměřeně vysoké či nízké hlášené skóre.

Protože intenzita bolesti může u pacientů s chronickou bolestí kolísat, je důležité, aby lékaři hodnotili bolest pomocí IPCPS často a důsledně.

Jak IPCPS zahrnuje funkční postižení

Chronická bolest narušuje funkci a může následně ovlivnit pacientovu pohodu, nezávislost a schopnost vykonávat běžné denní činnosti. Jedním ze standardních měření funkcí se stal dotazník Functional Independence Measure (FIM), který obsahuje 18 položek a popisuje 13 motorických funkcí (včetně jídla, péče o tělo a koupání) a 5 kognitivních funkcí (včetně vyjadřování, sociální interakce a paměti), které pacienti hodnotí individuálně na stupnici od 0 do 7.30 Čím vyšší je skóre, tím je pacient při provádění daného úkolu nezávislejší. Škála FIM vyžaduje, aby byl lékař vyškolen v jejím používání a pozoroval pacienta při provádění konkrétních úkolů.

Škála IPCPS používá modifikovanou škálu FIM, díky čemuž dobře funguje u široké škály stavů a zůstává v souladu s částí IPCPS týkající se intenzity bolesti. Škála FIM byla změněna z původní škály 0 až 7 na 11bodovou, přičemž 0 znamená „dokonalou funkci“ a 10 „úplné postižení“. Pacientům je také umožněno, aby své hodnocení uváděli sami, namísto toho, aby jejich výkon hodnotil zdravotnický pracovník. Stejně jako u škály intenzity bolesti je každé číslo popsáno slovy, aby si pacient mohl svá funkční omezení dát do souvislostí.

Jak IPCPS zahrnuje depresi a úzkost

Stud, vina, ponížení, rozpaky a duševní porážka jsou kategorizovány jako „sebepoškozující emoce“ a jsou výrazně častější u pacientů s chronickou bolestí ve srovnání s kontrolními pacienty.31 Tyto sebevědomé emoce zhoršují míru intenzity bolesti a duševní porážka významně souvisí s invaliditou.31 Katastrofizace může také zhoršovat stavy chronické bolesti.32

Proti tomu pacienti s chronickou bolestí, kteří mají kvantifikovat své vnitřní prožitky, mohou nadhodnocovat své depresivní příznaky.33 Kromě položek týkajících se deprese a úzkosti v hodnotících škálách bolesti existují validované hodnotící nástroje, které lze použít ke specifickému měření těchto příznaků. Tyto hodnotící systémy jsou však někdy složité nebo vyžadují k provedení testu speciálně vyškoleného lékaře.34

Zaznamenávání skóre deprese a úzkosti ve formátu VAS umožňuje časté hodnocení pacienta po určitou dobu, což umožňuje získat řadu skóre, která mohou poskytnout přehled o vývoji symptomatologie, bolesti a výsledcích léčby.35 Protože skóre VAS jsou číselná, vyhýbají se gramotnosti, jazykovým nebo kulturním bariérám, které mohou vzniknout, když se lékaři snaží přimět pacienty, aby popsali svůj duševní stav.36 Celkově jsou testy VAS jednoduché, snadno se provádějí, jsou rychlé, levné a praktické pro reálně vytížené kliniky s různorodou populací pacientů.37

Tým polikliniky v Indianě se snažil nastavit metriku pro emoční složku hodnotící škály tak, aby dokázala přesně klasifikovat depresi a úzkost způsobem, který by pacientovi umožnil správně a objektivně sebehodnotit svůj emoční stav. Ačkoli úzkost i deprese jsou oba duševní stavy, které mohou ovlivňovat bolest, vyžadují samostatné škály, protože se jedná o zásadně odlišné stavy.

Je důležité si uvědomit, že diagnóza velké depresivní poruchy (MDD) nevyžaduje, aby se pacient cítil depresivně. Pro diagnózu MDD stačí anhedonie spolu s dalšími příznaky, jako je únava a snížená koncentrace. Z tohoto důvodu byla do dotazníku přidána „radost ze života“, která má pomoci lépe identifikovat pacienty pociťující určitý stupeň anhedonie.

Použití IPCPS v praxi

Test IPCPS se skládá ze 4 testovacích nástrojů podobné konstrukce, z nichž každý nabízí jak slovní popis, tak číselné hodnocení pacientů. Na základě zkušeností z polikliniky v Indianě za posledních 15 let je nejužitečnější zadávat všechny 4 testy pacientům s komplexní a chronickou bolestí, a to i těm, kteří nevypadají nijak zvlášť depresivně nebo nevykazují znatelný stupeň funkčního postižení. Ačkoli se tyto testovací nástroje mohou na první pohled zdát mnohomluvné, po několika prvních použitích se s nimi pacient seznámí. Pacienti pak mohou tyto čtyři aspekty svého života (intenzitu bolesti, funkčnost, depresi a úzkost) ohodnotit během několika minut. Textové popisy jednotlivých hodnocení mohou také sloužit jako odrazový můstek pro hlubší diskusi o pacientových zkušenostech.

Je třeba provést další studii k ověření IPCPS a porovnat jej se zavedenějšími stupnicemi bolesti (Všechny stupnice jsou k dispozici ke stažení)

Nástroj pro sledování závislosti na chronické bolesti

Rizika a přínosy dlouhodobé léčby opioidy pro léčbu chronické bolesti se mohou v průběhu času vyvíjet. Osobní nebo rodinná anamnéza závislosti je běžným kontinuálním rizikem spojeným s potenciálním zneužíváním a závislostí, zatímco psychosociální problémy i komorbidní zdravotní a duševní stavy mohou být dynamickými faktory.38

K posouzení potenciálního aberantního chování u pacientů zahajujících dlouhodobou léčbu opioidy byl vyvinut nástroj pro screening rizika závislosti (STAR).39 Nástroj STAR je určen k použití před zahájením dlouhodobé léčby opioidy a zohledňuje různé psychosociální faktory i další rizika související s návykovými látkami.39 Některé otázky v původní verzi nástroje STAR omezují průběžné hodnocení psychosociálních faktorů. Chybí také další důležité otázky týkající se závažnějšího aberantního chování.40

Poliklinika Indiana v Indianapolisu proto se svolením tvůrců dotazníku STAR vytvořila jeho upravenou verzi, která zohledňuje možné změny, k nimž může dojít v průběhu dlouhodobé léčby opioidy, a také nelegální chování. Revize dotazníku STAR-IPC obsahuje celkem 15 otázek, snadno se hodnotí a jeho vyplnění trvá méně než 5 minut (tabulka 5). Při použití v kombinaci s dalšími strategiemi řízení rizik může pomoci upozornit na potenciální rizika, doporučit změny v úrovni monitorovacích postupů nebo odůvodnit odeslání k léčbě závislosti či úplné ukončení užívání opioidů.

Stáhnout tabulku 5 PDF

Ve verzi STAR-IPC existuje několik omezení. Není určena jako detektor lži a neměla by se používat bez dalších monitorovacích strategií, jako jsou drogové screeningy, komunikace s ostatními poskytovateli a příbuznými pacienta, kontrola zdravotnické dokumentace a PDMP. Revidovaná verze nebyla validována a vyžaduje další studie. Může být dále vylepšena přidáním otázky týkající se užívání benzodiazepinů.

Poděkování: Autor by rád poděkoval Jo Ann LeQuangové a Scottu de Longovi ze společnosti LeQ Medical v Angletonu v Texasu, kteří pomohli s úpravami a korekturami tohoto rukopisu. Autor je také vděčný Terese Hallové, OT, za její zásadní přínos při vývoji stupnic uvedených v tomto článku. Adam Goff, BA, analyzoval dostupné škály deprese a úzkosti s příslušnou bibliografií. Kritické připomínky Bruce Durella, MD, a Lindy Prokai, PA-C, pomohly při formování škál. Děkuje také Paulu Adamsovi za redakční pomoc a Johnu Wiedelmanovi za vytvoření prezentovatelných škál.

1. Deshaies K, Akhtar-Danesh N, Kaasalainen S. An evaluation of chronic pain questionnaires in the adult population. J Nurs Meas. 2015;23(1):22-39.
2. National Institutes of Health. Léčba bolesti. Research Portfolio Online Reporting Tools 2015. https://report.nih.gov/nihfactsheets/ViewFactSheet.aspx?csid=57. Přístup 28. prosince 2015.
3. Chapman CR, Casey KL, Dubner R, Foley KM, Gracely RH, Reading AE. Měření bolesti: přehled. Pain. 1985;22(1):1-31.
4. Wheeler AH, Goolkasian P, Baird AC, Darden BV 2nd. Development of the Neck Pain and Disability Scale [Vývoj škály bolesti a postižení šíje]. Item analysis, face and criterion-related validity (Analýza položek, obličejová a kriteriální platnost). Spine. 1999;24(13):1290-1294.
5. Stucki G, Sangha O, Stucki S, et al. Comparison of the WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) osteoarthritis index and a self-report format of the self-administered Lequesne-Algofunctional index in patients with knee and hip osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 1998;6(2):79-86.
6. Stewart B, Lancaster G, Lawson J, Williams K, Daly J. Validation of the Alder Hey Triage Pain Score. Arch Dis Child. 2004;89(7):625-630.
7. Payen JF, Bru O, Bosson JL, et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med. 2001;29(12):2258-2263.
8. Cleeland CS, Ryan KM. Hodnocení bolesti: globální použití dotazníku Brief Pain Inventory. Ann Acad Med Singapore. 1994;23(2):129-138.
9. Feldt KS. Kontrolní seznam neverbálních indikátorů bolesti (CNPI). Pain Manag Nurs. 2000;1(1):13-21.
10. Busner J, Targum S. The Clinical Global Impressions Scale. Psychiatry (Edgmont). 2007;4(7):28-37.
11. Dehghani H, Tavangar H, Ghandehari A. Platnost a spolehlivost behaviorální škály bolesti u pacientů s nízkou úrovní vědomí v důsledku úrazu hlavy hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče. Arch Trauma Res. 2014;3(1):e18608.
12. Tan G, Jensen MP, Thornby JI, Shanti BF. Validace dotazníku Brief Pain Inventory pro chronickou nenádorovou bolest. J Bolest. 2004;5(2):133-137.
13. Keller S, Bann CM, Dodd SL, Schein J, Mendoza TR, Cleeland CS. Validity of the Brief Pain Inventory for use in documenting the outcomes of patients with noncancer pain [Platnost Krátkého inventáře bolesti pro použití při dokumentování výsledků pacientů s nenádorovou bolestí]. Clin J Pain. 2004;20(5):309-318.
14. Gelinas C, Harel F, Fillion L, Puntillo KA, Johnston CC. Sensitivity and specificity of the critical-care pain observation tool for detection of pain in intubated adults after
    cardiac surgery [Senzitivita a specificita nástroje pro pozorování bolesti v kritické péči pro detekci bolesti u intubovaných dospělých po
    kardiologické operaci]. J Pain Symptom Manage. 2009;37(1):58-67.
15. Boitor M, Fiola JL, Gelinas C. Validation of the critical-care pain observation tool and vital signs in relation to sensory and affective components of pain during mediastinal tube removal in postoperative cardiac surgery intensive care unit adults. J Cardiovasc Nurs. 2016;31(5):425-342.
16. Andersen T, Christensen FB, Bunger C. Evaluation of a Dallas Pain Questionnaire classification in relation to outcome in lumbar spinal fusion. Eur Spine J. 2006;15(11):1671-1685.
17. Doctor JN, Slater MA, Atkinson JH. The Descriptor Differential Scale of Pain Intensity: an evaluation of item and scale properties [Deskriptorová diferenciální škála intenzity bolesti: hodnocení vlastností položek a škály]. Pain. 1995;61(2):251-260.
18. Gracely R, Kwilosz D. The Descriptor Differential Scale: applying psychophysical principles to clinical pain assessment. Pain. 1988;35(3):279-288.
19. Watanabe SM, Nekolaichuk CL, Beaumont C. The Edmonton Symptom Assessment System, a proposed tool for distress screening in cancer patients: development and refinement. Psychoonkologie. 2012;21(9):977-985.
20. Garra G, Singer AJ, Taira BR, et al. Validation of the Wong-Baker FACES Pain Rating Scale in pediatric emergency department patients. Acad Emerg Med. 2010;17(1):50-54.
21. Wong DL, Baker CM. Bolest u dětí: srovnání hodnotících škál. Pediatr Nurs. 1988;14(1):9-17.
22. Douglas ME, Randleman ML, DeLane AM, Palmer GA. Determining pain scale preference in a veteran population experiencing chronic pain (Určení preferencí stupnice bolesti u populace veteránů trpících chronickou bolestí). Pain Manag Nurs. 2014;15(3):
    625-631.
23. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire. In: Sborník příspěvků k problematice bolestivých stavů: Melzack R, ed. Měření a hodnocení bolesti. New York, NY: Raven Press; 1983:41-47.
24. Roland M, Fairbank J. The Roland-Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability Questionnaire. Spine. 2000;25(24):3115-3124.
25. Higginson IJ, McCarthy M. Validity of the support team assessment schedule: do staffs‘ ratings reflect those made by patients or their families? Palliat Med. 1993;7(3):219-228.
26. Ohnhaus EE, Adler R. Methodological problems in the measurement of pain: a comparison between the verbal rating scale and the visual analog scale. Pain. 1975;1(4):379-384.
27. Hearn J, Higginson I. Development and validation of a core outcome measure for palliative care: the palliative care outcome scale. Qual Health Care. 1999;8(4):219-227.
28. van der Steen JT, Sampson EL, Van den Block L, et al. Tools to assess pain or lack of comfort in dementia: a content analysis. J Pain Symptom Manage. 2015;50(5):659-675.
29. Bourdel N, Alves J, Pickering G, Ramilo I, Roman H, Canis M. Systematic review of endometriosis pain assessment: How to choose a scale? Hum Reprod Update. 2015;21(1):136-152.
30. Linacre JM, Heinemann AW, Wright BD, Granger CV, Hamilton BB. The structure and stability of the Functional Independence Measure [Struktura a stabilita funkční míry nezávislosti]. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75(2):127-132.
31. Turner-Cobb JM, Michalaki M, Osborn M. Self-conscious emotions in patients suffering from chronic musculoskeletal pain: a brief report. Psychol Health. 2015;30(4):495-501.
32. Payne LA, Rapkin AJ, Lung KC, Seidman LC, Zeltzer LK, Tsao JC. Katastrofizace bolesti předpovídá hodnocení menstruační bolesti u dospívajících dívek s chronickou bolestí. Pain Med. 2016; 17(1):16-24.
33. Taylor R, Lovibond PF, Nicholas MK, Cayley C, Wilson PH. The utility of somatic items in the assessment of depression in patients with chronic pain: a comparison of the Zung Self-Rating Depression Scale and the Depression Anxiety Stress Scales in chronic pain and clinical and community samples [Užitečnost somatických položek při hodnocení deprese u pacientů s chronickou bolestí: srovnání Zungovy sebehodnotící škály deprese a škály deprese a úzkosti a stresu u pacientů s chronickou bolestí a klinických a komunitních vzorků]. Clin J Pain. 2005;21(1):91-100.
34. Choi H, Mayer T, Williams M, Gatchel R. What is the best screening test for depression in chronic spinal pain patients? Spine J. 2014;14(7):1175-1182.
35. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Lowe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7 (Krátké měřítko pro hodnocení generalizované úzkostné poruchy: GAD-7). Arch Intern Med. 2006;166(10):1092-1097.
36. Williams VS, Morlock RJ, Feltner D. Psychometric evaluation of a visual analog scale for the assessment of anxiety. Health Qual Life Outcomes. 2010;8:57.
37. Torrance GW, Feeny D, Furlong W. Visual analog scales: do they have a role in the measurement of preferences for health states? Med Decis Making. 2001;21(4):329-334.
38. Compton WM, Volkow ND. Významný nárůst zneužívání opioidních analgetik ve Spojených státech: Obavy a strategie. Drug Alcohol Depend. 2006;81(2)103-107.
39. Friedman R, Li V, Mehrotra D. Treating pain patients at risk: Evaluation of a screening tool in opioid-treated pain patients with and without addiction. Pain Med. 2003;4(2):182-185.
40. Webster LR, Webster RM. Predikce aberantního chování u pacientů léčených opioidy: předběžná validace nástroje Opiate Risk Tool. Pain Med. 2005;6(6):432-442.