Roztok fluoresceinu
Fluorescein sodný, oranžově červený krystalický uhlovodík (C20H12O5Na), má nízkou molekulovou hmotnost (376.27 Da) a snadno difunduje přes většinu tělních tekutin a přes choriokapiláru, ale nedifunduje přes cévní endotel sítnice ani přes pigmentový epitel.
Roztoky obsahující 500 mg fluoresceinu jsou dostupné v lahvičkách po 10 ml 5% fluoresceinu nebo 5 ml 10% fluoresceinu. K dispozici jsou také 3 ml 25% roztoku fluoresceinu (750 mg). Čím větší objem, tím delší bude doba injekce; čím menší objem, tím větší je pravděpodobnost, že významné procento fluoresceinu zůstane ve venózním mrtvém prostoru mezi paží a srdcem (viz níže Injekce fluoresceinu). Z tohoto důvodu dáváme přednost 5 ml 10% roztoku (500 mg fluoresceinu).
Fluorescein je vyloučen játry a ledvinami během 24 hodin, ačkoli stopy mohou být v těle nalezeny až týden po injekci. Retence se může zvýšit při zhoršené funkci ledvin. Kůže má několik hodin po injekci žlutavý nádech a moč má po většinu prvního dne po injekci charakteristickou žlutooranžovou barvu.
Při injekci fluoresceinu se mohou vyskytnout různé nežádoucí účinky a komplikace (rámeček 1.2).11-15
Závažnou komplikací injekce je extravazace fluoresceinu pod kůži. To může být velmi bolestivé a může mít za následek řadu nepříjemných příznaků. Může dojít k nekróze a odlupování kůže, i když je to velmi vzácné. Byla také zaznamenána povrchová flebitida. U několika pacientů se po extravazaci fluoresceinu objevil podkožní granulom. Ve všech případech však byl granulom malý, kosmeticky neviditelný a nebolestivý. Toxická neuritida způsobená infiltrací extravazovaného fluoresceinu podél nervu v antecubitální oblasti může mít za následek značnou bolest po dobu až několika hodin. Přiložení ledového obkladu v místě extravazace může pomoci zmírnit bolest. U extrémně bolestivých reakcí je injekce lokálního anestetika do místa extravazace účinná, ale zřídka nutná.
Pokud dojde k extravazaci, musí lékař rozhodnout, zda bude v angiografii pokračovat. K extravazaci může dojít okamžitě, a proto bude sérová koncentrace fluoresceinu pro angiografii nedostatečná. V takovém případě je obvykle nejlepší umístit jehlu do jiné žíly a znovu vstříknout plnou dávku fluoresceinu a začít proces znovu od začátku. Občas se stane, že na konci injekce dojde k extravazaci pouze malého množství fluoresceinu. V takovém případě může fotografování pokračovat bez zastavení nebo opětovného vstřikování.
Běžnou příčinou extravazace je použití velké, dlouhé jehly připojené přímo k injekční stříkačce. Ve tmě je obtížné stříkačku udržet. Z tohoto a dalších důvodů, o kterých jsme hovořili dříve, je pro tento postup nejlepší volbou jehla připojená k injekční stříkačce ohebnou trubičkou. Také pacientova vlastní krev může být odebrána zpět do hadičky jehly na skalpové žíle, přičemž krev se dostane až do stříkačky, ale ne do ní. Když je čas na injekci, může se osoba, která injekci podává, podívat na špičku jehly, aby se ujistila, že nedošlo k extravazaci. Pokud k ní došlo, došlo k extravazaci pacientovy vlastní krve a existuje jen malá pravděpodobnost komplikací, pokud se injekce v tomto okamžiku zastaví, aby nebyl vstříknut žádný fluorescein.
Vždy je důležité sledovat extravazaci na začátku injekce, aby v případě, že k ní dojde, bylo možné proces zastavit; tak bude vstříknuto a extravazováno jen minimální množství fluoresceinu. Množství extravazovaného fluoresceinu lze minimalizovat pomalým vstřikováním a neustálým pozorováním jehly pomocí ručního světla nebo pokud je injekce provedena před zhasnutím světla v místnosti.
Nevolnost je nejčastějším vedlejším účinkem injekce fluoresceinu, vyskytuje se asi u 5 % pacientů. Nejčastěji se vyskytuje u pacientů mladších 50 let nebo při rychlém vstřikování fluoresceinu. Pokud se nevolnost objeví, obvykle začíná přibližně 30 sekund po injekci, trvá 2-3 minuty a pomalu mizí.
Zvracení se vyskytuje zřídka, postihuje pouze 0,3-0,4 % pacientů.11,13 Pokud se objeví, obvykle začíná 40-50 sekund po injekci. V této době již bude pořízena většina fotografií úvodního tranzitního angiogramu. Pro případ, že by ke zvracení došlo, by měla být k dispozici nádoba a kapesníky. Pokud se u pacientů objeví nevolnost nebo zvracení, je třeba je ujistit, že nepříjemný a nepříjemný pocit rychle odezní. Fotografie lze pořídit až poté, co epizoda zvracení pomine. Pomalejší a pozvolnější injekce může pomoci zabránit zvracení.
Pacienti, u kterých se již dříve vyskytla nevolnost nebo zvracení po injekci fluoresceinu, mohou dostat perorální dávku 25-50 mg promethazin-hydrochloridu (Phenergan) ústy přibližně 1 hodinu před injekcí. Ukázalo se, že prometazin je užitečný při prevenci nebo zmírnění závažnosti nevolnosti nebo zvracení. Nedávno jsme zjistili, že výskyt nevolnosti můžeme snížit také zahřátím lahvičky s fluoresceinem na tělesnou teplotu a jeho natažením do injekční stříkačky přes jehlu s filtrem Millipore. Omezení příjmu potravy a vody po dobu 4 hodin před injekcí fluoresceinu může snížit výskyt zvracení; prázdný žaludek může zabránit zvracení, ale nevolnost neovlivní. Pokud má pacient i přes všechna tato opatření stále tendenci zvracet, lze podat menší množství fluoresceinu a vstřikovat jej pomaleji, pokud to neohrozí fotografické výsledky.
Vasovagální záchvaty se během fluoresceinové angiografie vyskytují mnohem méně často než nevolnost a jsou pravděpodobně způsobeny spíše úzkostí pacienta než vlastní injekcí fluoresceinu. Vasovagální záchvaty jsme zaznamenali i tehdy, když pacient viděl jehlu nebo bezprostředně poté, co jehla pronikla kůží, ale ještě před zahájením injekce. Občas vazovagální reakce způsobí, že pacient omdlí, ale vědomí se obnoví během několika minut. Pokud jsou zaznamenány časné příznaky vazovagální epizody, čichací soli obvykle reakci zvrátí. Fotograf musí dávat pozor na příznaky mdloby, protože při pádu by se pacient mohl zranit.
Šok a synkopa (závažnější vazovagální reakce) spočívají v bradykardii, hypotenzi, snížené kardiovaskulární perfuzi, pocení a pocitu chladu. Pokud fotograf a osoba aplikující injekci vidí, že pacient dostává „šok“ nebo se mu točí hlava, je třeba pacientovi umožnit, aby se předklonil nebo si lehl se zvednutýma nohama. Je třeba pečlivě sledovat pacientův krevní tlak a puls. Je důležité odlišit tuto reakci od anafylaxe, při které se objevuje hypotenze, tachykardie, bronchospasmus, kopřivka a svědění.
Kopřivka a svědění jsou nejčastější alergické reakce, které se objevují 2-15 minut po injekci fluoresceinu. Přestože kopřivka obvykle během několika hodin vymizí, lze pro okamžitou reakci podat intravenózně antihistaminikum, např. difenhydramin-hydrochlorid (Benadryl). Dalšími hlášenými reakcemi jsou bronchospasmus a dokonce anafylaxe, které jsou však velmi vzácné. K léčbě bronchospasmu nebo jiných alergických či anafylaktických reakcí by měl být k dispozici adrenalin, systémové steroidy, aminofylin a tlakové látky. Další vybavení, které by mělo být snadno dostupné v případě závažné vazovagální nebo anafylaktické reakce, zahrnuje kyslík, sfygmomanometr, stetoskop a zařízení k zajištění dýchacích cest. Zkušený fotograf pozorně sleduje každého pacienta a dává pozor na jakékoli škrábání, sípání nebo potíže s dýcháním, které může pacient po injekci mít.
Existuje několik publikovaných i nepublikovaných zpráv o úmrtí po intravenózní injekci fluoresceinu. Mechanismem může být těžká alergická reakce nebo hypotenzní epizoda vyvolaná vazovagální reakcí u pacienta s již existujícím srdečním nebo mozkovým cévním onemocněním. Příčina úmrtí mohla být v každém případě náhodná. Byl také hlášen akutní plicní edém po injekci fluoresceinu.
Nejsou známy žádné kontraindikace injekcí fluoresceinu u pacientů s anamnézou srdečního onemocnění, srdeční arytmie nebo kardiostimulátorů. Přestože nebyly hlášeny žádné komplikace u plodu způsobené injekcí fluoresceinu během těhotenství, v současné době se doporučuje vyhnout se angiografii u těhotných žen, zejména v prvním trimestru těhotenství.