Abstrakt
Test kreatinkinázy (CK)-MB lze použít k časné diagnostice akutního koronárního syndromu. Popisujeme případ 82letého muže s adenokarcinomem plic, který se prezentoval bolestí na hrudi. Laboratorní nálezy sice ukázaly zvýšenou hladinu CK-MB, ale nedošlo k srdečnímu poškození. Počítačová tomografie hrudníku odhalila pleurální karcinomatózu. Později elektroforetická analýza CK ukázala normální rozmezí CK-MB, ale zvýšenou hladinu CK-BB a přítomnost makro CK 2. typu. Určili jsme, že pacientova bolest na hrudi pochází z viscerální pleurální invaze karcinomu plic. Vzhledem k metodám použitým k měření izozymu CK-MB se hladina CK-MB jevila jako zvýšená.
© 2020 The Author(s) Published by S. Karger AG, Basel
Úvod
Kreatinkináza (CK)-MB je izozym CK, který se vyskytuje především v myokardu, ale 5-7 % tohoto izozymu existuje v kosterním svalu . CK-MB je užitečný srdeční marker pro akutní infarkt myokardu. Se zavedením troponinu, který je pro detekci srdečního poškození citlivější a přesnější než CK-MB, však již není měření CK-MB nutné a některá doporučení uvádějí, že CK-MB není pro diagnostiku akutního koronárního syndromu užitečný . Uvádíme případ bolesti na hrudi u pacienta s adenokarcinomem plic, u kterého byla zvýšena hladina CK-MB, ale srdeční poškození nebylo potvrzeno.
Popis případu
An 82-year-old male with stage IV lung adenocarcinoma presented with worsening chest pain while lying in bed. Byl hospitalizován o 2 dny dříve kvůli celkové únavě a ztrátě chuti k jídlu po léčbě vinorelbinem (25 mg/m2), který byl podán jako léčba druhé linie 22 dní před hospitalizací.
Bolestmi na hrudi trpěl 1 týden, aniž by vyhledal lékařskou pomoc. Podobnou epizodu zhoršující se bolesti na hrudi v oblasti hrudní kosti měl přibližně o 8 h dříve v noci během hospitalizace. Měření jeho životních funkcí v té době ukázalo krevní tlak 128/77 mm Hg, srdeční frekvenci 72 tepů/min s pravidelným pulzem a hodnotu SpO2 96 %. Protože jeho životní funkce byly stabilní, byl jeho stav sledován a nebyla provedena žádná další vyšetření.
Při druhé epizodě bolesti na hrudi měření jeho životních funkcí ukázalo krevní tlak 144/85 mm Hg, srdeční frekvenci 68 tepů/min s pravidelným pulzem a hodnotu SpO2 96 % při dýchání pokojového vzduchu. Okamžité EKG neprokázalo žádné změny úseku ST (obr. 1). Tableta nitroglycerinu bolest nezmírnila. Krevní testy odhalily zvýšenou hladinu celkové CK (547 U/l) a CK-MB (200 U/l), ale normální hladinu troponinu I. EKG neprokázalo hypokinezi ani akinezi žádné z komor. Počítačová tomografie hrudníku prokázala zesílení levé pohrudnice a zvětšené mediastinální lymfatické uzliny (obr. 2).
Obr. 1.
EKG zobrazující normální sinusový rytmus bez změn úseku ST.
Obr. 2.
EKG zobrazující normální sinusový rytmus bez změn úseku ST.
CT hrudníku zobrazující zesílení levé pohrudnice (bílé šipky; A) a zvětšené lymfatické uzliny (bílé šipky; B).
Čtvrtý den po druhé epizodě bolesti na hrudi jeho laboratorní nález stále vykazoval zvýšené hladiny CK (579 U/L) a CK-MB (379 U/L). Elektroforetická analýza séra odebraného čtvrtý den ukázala, že 2 % celkového obsahu CK tvořila CK-MB, která byla v normě, a zvýšené byly hladiny CK-BB a makro CK typu 2 (obr. 3). Tyto výsledky naznačují, že bolest na hrudi našeho pacienta nepocházela z poškození srdce, ale spíše z metastáz plicního adenokarcinomu. Následně byla jeho bolest na hrudi tlumena podáváním hydromorfonu, jak si pacient přál.
Obr. 3.
Elektroforéza CK v séru ukazující zvýšené hladiny CK-BB a makro CK typu 2, migrující katodálně k CK-MM (šipka).
Diskuse
CK je enzym zapojený do energetického metabolismu, který katalyzuje fosforylaci kreatininu a adenosintrifosfátu . Cytosolová CK existuje jako dimerní molekula se dvěma podjednotkami M a B. Existují tři izozymy CK: CK-MM je exprimována především v kosterním svalstvu, CK-MB je exprimována především v myokardu a CK-BB je exprimována především v mozku.
Mimo to se CK vyskytuje i ve formě s vyšší molekulovou hmotností, nazývané makro CK , pro kterou existují dva typy, typ 1 a typ 2.
. Makro CK typu 1 se skládá z komplexu izozymů CK a imunoglobulinu, zatímco makro CK typu 2 tvoří mitochondriální polymer CK. Elektroforeticky se makro CK typu 1 zobrazuje jako anodická CK, která migruje mezi CK-MM a CK-MB, a makro CK typu 2 se zobrazuje jako katodická CK, která migruje katodicky k CK-MB . Prevalence typu 1 je 0,43-1,2 % a prevalence typu 2 je 0,5-3,7 % . Makro CK typu 1 se většinou vyskytuje u pacientů s autoimunitními chorobami a typ 2 se vyskytuje u těžce nemocných pacientů, zejména u pacientů s malignitami. V anglické literatuře byl sice zaznamenán výskyt makro CK typu 2 u karcinomu plic, ale není uvedeno, zda tyto případy zahrnují i adenokarcinom plic .
Normální sérové hladiny CK-BB jsou také často spojeny s nádorovými onemocněními. U karcinomu plic byly zvýšené sérové hladiny CK-BB zaznamenány v případech adenokarcinomu, malobuněčného karcinomu a dlaždicobuněčného karcinomu . Sérová hladina CK-BB je výrazně zvýšena u malobuněčného karcinomu ve srovnání s ostatními histologickými typy karcinomu . Míra zvýšení sérové hladiny CK-BB koreluje s počtem metastatických ložisek a existuje významná souvislost mezi klinickou odpovědí na léčbu a sérovou hladinou CK-BB .
Zvýšené hladiny izozymů CK pocházejí z tkání. Elektroforetické analýzy séra a homogenátu plicního karcinomu vykazují stejné vzorce hladin CK-MB a CK-BB, což ukazuje na nádor jako zdroj atypicky zvýšených hladin izozymů CK .
V tomto případě laboratorní nálezy prokázaly zvýšené hladiny CK a CK-MB v séru. Na druhé straně elektroforéza prokázala standardní rozmezí CK-MB a zvýšené hladiny CK-BB a makro CK 2. typu. CK-MB se měří imunoinhibiční metodou, při níž je složka M inaktivována protilátkou proti M, která ponechává aktivní složku B (Cica Liquid CK-MB, Kanto Chemical Co., Inc.). Touto metodou se po inaktivaci složky M zbývající aktivita CK zdvojnásobí, což odráží konečnou aktivitu CK-MB. Předpokládá se, že aktivita CK-BB je zpočátku neaktivní a protilátka anti-M blokuje CK-MM; zbývající aktivita CK je pouze z CK-MB. Protože je blokována složka M, aktivita CK-MB se sníží na polovinu. Pokud tedy některá složka není schopna být inaktivována protilátkami anti-M, například CK-BB nebo makro CK, vypočtená CK-MB nepředstavuje přesnou aktivitu CK-MB.
V souhrnu uvádíme případ pacienta s bolestmi na hrudi, u kterého byly získané výsledky matoucí kvůli zvýšeným hladinám CK-MB. Pacientova bolest na hrudi nepocházela z poranění srdce, ale spíše z metastáz plicního adenokarcinomu. Při hodnocení bolesti na hrudi při malignitě je zásadní ověřit její původ a nespoléhat se pouze na hladinu CK-MB.
Etické prohlášení
Pacient poskytl písemný informovaný souhlas se zveřejněním této kazuistiky a všech doprovodných snímků.
Prohlášení o zveřejnění informací
Nedeklarujeme žádný střet zájmů.
Zdroje financování
Nebyly získány žádné finanční prostředky.
Příspěvek autora
T.O. vypracoval rukopis. Všichni autoři se podíleli na vedení pacientů a kriticky recenzovali rukopis.
- Cabaniss CD. Kreatinkináza. In: Sborník příspěvků k problematice kreatininu: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editoři. Clinical methods: the history, physical, and laboratory examinations [Klinické metody: anamnéza, fyzikální a laboratorní vyšetření]. Boston. 3. vyd: Butterworths; 1990, s. 161-3.
- Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-e228.
Externí zdroje
- Cross Crossref (DOI)
- Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, et al. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.
Externí zdroje
- Crossref (DOI)
- Wiwanikit V. Macro creatine kinase. Chula Med J. 2003 Sep;47(9):601-11.
- Galarraga B, Sinclair D, Fahie-Wilson MN, McCrae FC, Hull RG, Ledingham JM. Vzácná, ale důležitá příčina zvýšené koncentrace kreatinkinázy v séru: dvě kazuistiky a přehled literatury. Rheumatology (Oxford). 2003 Jan;42(1):186-8.
Externí zdroje
- Crossref (DOI)
- Grobbel MA, Lawson NS, Calam RR. Katodální pás kreatinkinázy, špatný prognostický znak u malignit. Clin Chem. 1982 Sep;28(9):1995-6.
- McGing PG, Teeling M, McCann A, Kyne F, Carney DN. Non-M CK – praktické měření izoenzymů kreatinkinázy u pacientů s rakovinou. Clin Chim Acta. 1990 Mar 15;187(3):309-15.
Externí zdroje
- Crossref (DOI)
- Usui A, Fujita K, Imaizumi M, Abe T, Inoue K, Matumoto S, et al. Determination of creatine kinase isozymes in sera and tissues of patients with different lung carcinomas. Clin Chim Acta. 1987 Apr 15;164(1):47-53.
Externí zdroje
- Crossref (DOI)
- Arenas J, Diaz AE, Alcaide MJ, Santos I, Martínez A, Culebras JM. Sérová CK-BB jako nádorový marker u pacientů s histologicky potvrzeným karcinomem. Clin Chim Acta. 1989 Jun 30;182(2):183-93.
Externí zdroje
- Crossref (DOI)
- Carney DN, Zweig MH, Ihde DC, Cohen MH, Makuch RW, Gazdar AF. Zvýšené sérové hladiny kreatinkinázy BB u pacientů s malobuněčným karcinomem plic. Cancer Res. 1984 Nov;44(11):5399-403.
- Lee BI, Bach PM, Horton JD, Hickey TM, Davis WA. Zvýšené hodnoty CK-MB a CK-BB v séru a nádorovém homogenátu pacienta s karcinomem plic. Clin Cardiol. 1985 Apr;8(4):233-6.
Externí zdroje
- Crossref (DOI)
- Gerhardt W, Waldenström J. Creatine kinase B-subunit activity in serum after immunoinhibition of M-subunit activity. Clin Chem. 1979 Jul;25(7):1274-80.
Kontakty autora
Dr. Takayo Ota
Oddělení lékařské onkologie
Izumi City General Hospital
4-5-1, Wake, Izumi 594-0073 (Japonsko)
Článek / údaje o publikaci
Přijato: 28. prosince 2019
Přijato: 02. ledna 2020
Zveřejněno online: Únor 11, 2020
Datum vydání: leden – duben
Počet stran v tisku: Počet stran: 5
Počet obr: 3
Počet tabulek: 0
eISSN: 1662-6575 (online)
Další informace: https://www.karger.com/CRO
Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer
Tento článek je licencován pod licencí Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte komerčně 4.0 International License (CC BY-NC). Použití a šíření pro komerční účely vyžaduje písemný souhlas. Dávkování léčivých přípravků: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu byly v souladu s aktuálními doporučeními a praxí v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému přísunu informací týkajících se farmakoterapie a reakcí na léky však čtenáře vyzýváme, aby si u každého léku zkontroloval příbalový leták, zda nedošlo ke změnám v indikacích a dávkování a zda nejsou doplněna varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučovaný přípravek novým a/nebo zřídka užívaným lékem. Prohlášení o vyloučení odpovědnosti: Prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně výroky jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoliv vydavatele a editora (editorů). Výskyt reklamy a/nebo odkazů na produkty v publikaci neznamená záruku, podporu nebo schválení inzerovaných produktů či služeb nebo jejich účinnosti, kvality či bezpečnosti. Vydavatel a redaktor(é) se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na zdraví osob nebo majetku, která by vznikla v důsledku myšlenek, metod, návodů nebo výrobků uvedených v obsahu nebo v reklamách.
.