V roce 2000 učinil Dr. Steven Hyman, tehdejší ředitel Národního ústavu duševního zdraví (NIMH), prohlášení pro záznam a veřejně uznal, že děti předškolního věku mohou mít duševní poruchu s deficitem pozornosti/hyperaktivitou (ADHD). Toto prohlášení učinil i přesto, že tento názor nebyl v té době všeobecně přijímán. Dále uvedl, že předškoláci s ADHD 
nejsou schopni šťastně a zdravě komunikovat s přáteli a členy rodiny, což výrazně zhoršuje jejich sebevědomí a úroveň stresu rodinné jednotky. Hyman proto naléhavě žádal, aby se provedlo více studií o medikaci dětí již od 3 let věku. (Je důležité poznamenat, že Hyman není „pro“ nebo „proti“ medikaci; je pro to, co je správné pro každý jednotlivý případ). Doufal, že další studie a jejich výsledky poskytnou rodičům malých dětí, které oprávněně trpí touto poruchou, více možností léčby.
V roce 2011 upravila Americká pediatrická akademie svá doporučení pro diagnostiku a léčbu ADHD tak, aby zahrnovala i mladší děti. Dříve „povolovala“ diagnostikovat ADHD pouze u dětí od 6 let, ale od popudu NIMH v roce 2000 bylo ve skutečnosti provedeno více výzkumných studií a jejich výsledky opravňovaly ke změně tak, aby zahrnovaly i diagnostiku a léčbu dětí předškolního věku.
Některé státní školky zapisují své žáky ve 3 letech (i když většina dětí začíná o něco později kvůli tomu, kam v kalendáři spadají jejich narozeniny). Diagnóza ADHD vyžaduje, aby příznaky byly trvale intenzivní a časté po dobu šesti měsíců, což znamená, že většina předškoláků, kteří oprávněně trpí touto poruchou, dostává diagnózu na konci 3. nebo na začátku 4. roku života. Podle Dr. Demitri Papolose, držitele ocenění NIMH pro lékaře a vědce, jehož výsledky výzkumu byly široce publikovány, nejnovější výzkumy naznačují, že věk nástupu ADHD je obvykle před 4. rokem života a může se objevit již v kojeneckém věku. Páté vydání Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM-5) uvádí, že příznaky ADHD budou mít nástup před 12. rokem života a že pozorování nadměrné pohybové aktivity v batolecím věku je pravděpodobné. DSM-5 však uvádí, že tyto malé případy ADHD mohou být obtížně odlišitelné od normativního chování.
„V mezích normy“
Na co by si měli poradci vzhledem k těmto informacím dávat pozor, pokud jde o identifikaci možných příznaků ADHD u těchto velmi malých dětí? Může být náročné rozlišit mezi typickou hyperaktivitou, impulzivitou, nepozorností, podrážděností a agresivitou, které se u batolat nevyhnutelně projevují, a příznaky, které jsou skutečně klinicky významné a svědčí o neurovývojové poruše ADHD u dětí ve věku 1 až 5 let. Je to proto, že u batolat, jak uvádí DSM-5, se chování a emoční projevy, které jsou považovány za „v mezích normy“, pohybují ve velmi širokém rozmezí. Vezměme si například následující scénáře:
- Co když roční dítě kousne svou sestru?
- Co když dvouleté dítě dostane v obchodě záchvat vzteku, když nedostane hračku, kterou chce?
- Co když tříleté dítě běhá po minivanu a nechce zůstat v autosedačce?
- Co když čtyřleté dítě neustále říká „NE!“
- Co když pětileté dítě nedokáže klidně sedět u stolu?
Všechny tyto scénáře mohou být spojeny s ADHD, ale nemusí nutně svědčit o tom, že dítě skutečně trpí ADHD, protože každý z těchto příkladů může spadat do normálních mezí pro daný věk. To však neznamená, že je toto chování vždy přijatelné. Proto bude třeba některé z těchto chování upravit.
Na druhou stranu v některých případech rodiče skutečně potřebují snížit svá očekávání ohledně toho, co batole může a mělo by umět. Koneckonců batolata nejsou určena k tomu, aby byla mini-dospělými nebo dokonce mini-dětmi. Proto je důležité si uvědomit, že je normální, když batole řekne „ne“, protože to znamená, že se snaží získat pocit nezávislosti. Je normální, že batole hází záchvaty vzteku, když není po jeho, protože má potřebu okamžitého uspokojení, což souvisí s nezralým čelním lalokem mozku. Je normální, že batole chce běhat, skákat a lézt, protože pohyb ve skutečnosti pomáhá správnému vývoji mozku a pomáhá batoleti cítit se dobře po emocionální stránce. Batolata nemají dlouhou dobu pozornosti, takže sedět v klidu by pro ně mělo být obtížné.
Podle pracovníků, kteří se specializují na ranou intervenci u dětí ve věku od narození do 36 měsíců na americkém ministerstvu zdravotnictví a sociálních služeb, by dítě, kterému je 12 až 15 měsíců, mělo být schopno udržet pozornost u nějaké činnosti po dobu jedné minuty. Dítě ve věku 16 až 19 měsíců by mělo být schopno udržet pozornost dvě až tři minuty. Ve věku blížícím se dvěma letům by dítě mělo být schopno udržet pozornost po dobu tří až šesti minut. Ve věku 3 let by se tato pozornost měla zvýšit na pět až osm minut a ve věku 4 let by dítě mělo být schopno udržet pozornost u jedné činnosti po dobu osmi až deseti minut. To však neznamená, že dítě bude nutně schopno zůstat při činnosti v klidu. Je důležité, aby lékaři a kliničtí pracovníci měli důkladnou představu o tom, co je v mezích normy, aby nedošlo k chybné diagnóze ADHD.
S věkem dítěte se rozsah chování, které je považováno za normální, výrazně zmenšuje. Pokud se například sedmileté dítě dopouští některého z výše uvedených scénářů, jako je kousání jiného dítěte nebo pobíhání po minivanu, zatímco rodič řídí, zejména pokud se to děje pravidelně a dítě nereaguje na důsledné techniky úpravy chování, poskytuje to mnohem větší důvod k obavám ze skutečného duševního stavu.
Indikátory ADHD u batolat
Jaké jsou tedy příznaky skutečné ADHD u batolete? Pro skutečnou ADHD musí chování batolete vykazovat vzorec chronicity, což znamená, že se projevuje často a soustavně po dobu nejméně šesti po sobě jdoucích měsíců a nereaguje na důsledné techniky modifikace chování. Kromě toho musí být chování batolete s ADHD intenzivní povahy – mnohem intenzivnější než u typického batolete, které může tyto příznaky vykazovat příležitostně.
V případě ADHD bude také proveden vylučovací postup, který zajistí, že chování batolete není způsobeno normálním temperamentem, zdravotním problémem nebo poruchou spánku, externalizací každodenních stresorů nebo jiným duševním onemocněním. Pokud jsou všechny tyto příčiny chování batolete vyloučeny, mohou jako příznaky ADHD u batolete sloužit následující příznaky:
- Pravidelné ohrožování sebe sama. Toto jednání je způsobeno přítomností chování vyhledávajícího novinky, chování vyhledávajícího smysly nebo impulzivního chování. Příkladem může být zavěšení se přes zábradlí ve druhém patře, skok z celého schodiště, šplhání po knihovně nebo po záclonách nebo vrhání se na ulici.
- Vystavování druhých nebezpečí tím, že se impulzivně stává fyzicky agresivním, například vytrhává druhým z rukou hračky nebo strká jiné dítě z houpačky. Tyto činy jsou důsledkem silné potřeby okamžitého uspokojení.
- Problémy s navazováním přátelství a potíže s dodržováním sociálních norem, jako je střídání se při hovoru, sdílení hraček nebo čekání ve frontě. Rodiče malých dětí s ADHD si mohou všimnout, že ostatní rodiče s nimi běžně ruší schůzky na hraní nebo se jim po jedné schůzce na hraní s jejich dítětem už neozvou.
- Opadávání v předškolním vzdělávání navzdory intervencím ve třídě, které mají dítěti pomoci uspět.
- Propadání záchvatům vzteku po delší dobu (15-30 minut) denně nebo někdy i několikrát denně. Během těchto záchvatů vzteku dítě ztrácí veškeré racionální myšlení. Tyto záchvaty vzteku vykazují kognitivní, behaviorální a emoční impulzivitu. Mnohé z těchto případů jsou vyvolány událostmi, které jsou považovány za „drobné“. Většina typických batolat by na tyto události takto extrémně nereagovala, proto je tento typ reakce považován za „nepřiměřený události“.
- Přehnaná reakce na drobné události. Příkladem je skákání z jednoho kusu nábytku na druhý z nadšení, hlasitý křik a vyhazování rukou do vzduchu kvůli tomu, že se dostalo do parku, i když je návštěva parku téměř každodenní záležitostí. Tato přehnaná reakce dítěti obzvláště ztěžuje přechod ke skutečné účasti na požadované činnosti, protože se snaží uklidnit.
Chování je třeba hodnotit nejen z hlediska vývojových norem, ale také v poměru k události. Pokud jde osmnáctiměsíční dítě poprvé do knihovny, může ze vzrušení utíkat, hlasitě křičet a dotýkat se všech možných knih. Pokud jsou však dítěti nyní čtyři roky, chodí do knihovny pravidelně a stále se snaží používat „tiché nohy“ nebo se nedokáže udržet po dobu pěti minut vyprávění, je to důvod ke znepokojení. Pokud se tříleté dítě 20 minut vzteká, protože byl zrušen velký výlet do Legolandu – místa, kde dítě nikdy předtím nebylo -, je to „normálnější“, než když se čtyřleté dítě 20 minut vzteká, protože prší a nemůže jít do místního bazénu, který navštěvuje téměř každý den. Taková reakce by byla považována za nepřiměřenou události.
Děti mladší 6 nebo 7 let nemohou zpracovat tradiční terapii rozhovorem kvůli její abstraktní povaze. Proto je důležité, aby se malé dítě s ADHD zapojilo do jiné formy interpersonální behaviorální terapie, která by pracovala na sebeuvědomění, sebeřízení, sociálních dovednostech a rozhodovacích schopnostech. Terapie hrou, taneční/pohybová terapie, arteterapie, muzikoterapie a terapie s pomocí zvířat jsou příklady netradičních forem terapie, které mohou být pro malé děti obzvláště vhodné, pokud do nich kliničtí lékaři zahrnují všechny seberegulační dovednosti potřebné k tomu, aby dítě používalo věku přiměřené chování.
****
Donna M. MacDonaldová je licencovaná profesionální klinická poradkyně, která 15 let profesionálně pracovala s ADHD jako učitelka, ředitelka YMCA a v současné době jako licencovaná klinická terapeutka v denní terapeutické škole. Je také matkou šestiletých dvojčat, kterým bylo ADHD diagnostikováno ve třech letech. Je autorkou knihy Batolata & ADHD pod pseudonymem Donna Mac. Kontaktujte ji prostřednictvím jejích webových stránek toddlersandadhd.com.
Dopisy redakci: [email protected]
.