Bolest paty v místě inzerce dolní části Achillovy šlachy – kombinace vačkové a inzertní tendinopatie – příklad komplexní léčby v oblasti sportovní medicíny.
(Informace pro odesílající lékaře a informované pacienty)
Bolest souvisí s aktivitou, často zejména s odstrkováním, zejména při běhu, výstupu do schodů, chůzi do kopce nebo na nerovném povrchu. Bolest může
trvat ještě nějakou dobu po ukončení aktivity a je obvykle dobře lokalizována do zadní části paty. Může být omezená pružnost lýtkových svalů (zatuhnutí). Obvykle se vyskytuje citlivost nad retrokalcaneální burzou mezi horním zadním úhlem patní kosti (calcaneus) (Haglundův hrbol) a přední částí Achillovy šlachy.
Vždy je citlivost v místě vlastního úponu Achillovy kosti v části zadní strany patní kosti.
Jde o kombinované přetěžování Achillovy šlachy. Za normálních okolností se při dorzální flexi (přitahování nohy směrem nahoru k holeni) spodní část Achillovky těsně nad úponem obtáčí kolem horního zadního úhlu patní kosti. Smyslem je nahradit část tažného (tahového) zatížení, které by jinak působilo na vlastní kostní úpon Achillovy šlachy, zatížením tlakovým, když šlacha obtéká horní část kosti. To je normální mechanismus, ale někdy při nadměrném zatížení, zejména při squashi nebo běhu v kopcích či na nerovném povrchu, může šlacha selhat jako kombinace tahového zatížení v místě úponu a tlakového zatížení při obtékání vačku poněkud proximálněji. Často je retrokalkaneální burza nevinnou obětí tohoto jevu, protože se snaží snížit tření s působením vačky Achillovy šlachy.
Existuje řada intervencí založených na důkazech, které se ukázaly jako účinné v různých stadiích tendinopatie, v tomto případě chronické degenerativní tendinopatie spojené s retrokalkaneální burzitidou. Může se jednat o akutní reaktivní tendinopatii, která však není zánětlivá.
Plán léčby:
- Přímé lokální použití náplastí Nitro-Dur, které uvolňují oxid dusnatý, jenž může působit proti promotorům degenerativní tendinopatie, zejména tumor nekrotizujícímu faktoru alfa a matrix metaloproteinázám, které způsobují degeneraci prostřednictvím programované buněčné smrti tenocytů (buněk udržujících mikrostrukturu šlachy) v důsledku nadměrné stimulace.
- Použití ibuprofenu, který je lepší než většina ostatních protizánětlivých léků a který lze použít perorálně a opět má podobný účinek na snížení degenerativní tendinopatie, ale má také sekundární účinek na snížení zánětu v retrokalcinální burze.
- Použití ketoprofenu 20% krému lokálně, který může mít dvojí účinek na snížení tendinopatie a také zklidnění zánětu v retrokalcinální burze.
- Vyhýbání se pokud možno činnostem, při nichž dochází k zatěžování kotníku v dorzální flexi, jako je výše zmíněná chůze do schodů s prsty na hraně schodu a hraní squashe.
- Protidegenerativní účinek na tendinopatii prokázal také extrakt ze zeleného čaje, který odpovídá 6 šálkům zeleného čaje denně.
- Podobný účinek mají i kapsle s rybím olejem, které lze užívat s cílem získat 1500 mg EPA denně (např. 3 kapsle Blackmores Omega Triple denně), a to pravidelně každý den.
- Perorální Ibuprofen (např. Nurofen) by se měl obecně užívat po omezenou dobu nebo přerušovaně a lze jej užívat před a někdy i bezprostředně po něm nebo někdy s jídlem po fyzických aktivitách, u nichž je pravděpodobné zhoršení příznaků.
- Ukázalo se, že u tendinopatie je účinná také terapie radiální rázovou vlnou. Na naší klinice ji úspěšně používáme již několik let a obvykle se provádí ve třech kúrách s odstupem jednoho týdne, 2000-2500 rázů o frekvenci 10 Hz při proměnlivém tlaku podle příznaků. Existují dobré výzkumné důkazy, které podporují jeho účinnost, a je pravděpodobnější, že bude účinnější než jiné dražší léčby včetně injekcí PRP a jistě i injekcí kmenových buněk, které jsou velmi drahé a nejsou ověřené.
- Stupňované cvičení včetně izometrických cviků, 20 sekund při 70 % maximální dobrovolné kontrakce svalů Achillovy šlachy 5-10krát denně. To lze provádět před a po činnosti vyvolávající symptomy jako prostředek ke snížení bolesti.
- Silové cvičení prováděné dvakrát týdně pro lýtkové svaly provádějící zvedání pat, stoj o zeď, provedení 3 sérií po 15 na postižené straně. Počet sérií opakování lze zvyšovat, jakmile to příznaky dovolí (pod dohledem fyzioterapeuta to může být účinnější).
Léčba může trvat několik týdnů nebo měsíců, než se tento stav vyřeší, v závislosti na závažnosti, dodržování úpravy aktivity a cvičení a reakci na jednotlivé složky léčby.
Dr Stuart Watson, lékař pro sport a cvičení
leden 2015
.