Abstract
Bipolární vykloubení klíční kosti je vzácné poranění, které je definováno jako současné vykloubení ipsilaterálního akromioklavikulárního a sternoklavikulárního kloubu. Toto poranění je také popisováno jako plovoucí klíční kost. Přestože je toto poranění známo již téměř dvě století, znalosti o něm jsou omezené a strategie léčby zůstává kontroverzní. Bipolární dislokace zahrnuje několik kombinací typů poranění obou kloubů. Uvádíme dva pacienty s bipolárním vykloubením klíční kosti: jeden s předním vykloubením a druhý se zadním vykloubením sternoklavikulárního kloubu. Po přehledu aktuálně dostupné literatury jsme tyto případy diskutovali, abychom zdůraznili nutnost specifického léčebného přístupu, který je modifikován na základě vzoru léze každého kloubu.
1. Úvod
Bipolární vykloubení klíční kosti je vzácné poranění, které poprvé popsal v roce 1831 Porral a které je charakterizováno jako vykloubení obou konců klíční kosti: akromioklavikulárního kloubu (ACJ) a sternoklavikulárního kloubu (SCJ). Toto poranění se také nazývá „plovoucí klíční kost“ , ačkoli tento název se často používá pro popis jakékoli kombinace vykloubení a zlomeniny obou konců klíční kosti. V roce 1924 publikoval Beckman kazuistiku s přehledem 15 dříve hlášených pacientů s tímto poraněním, ale až do počátku 80. let 20. století nebyly hlášeny žádné další případy. I po roce 1980 bylo v anglické literatuře nalezeno méně než 30 publikovaných klinických případů. Informace o diagnostice, léčbě a prognóze pacientů s bipolárním vykloubením klíční kosti zůstávají omezené. Někteří autoři doporučovali operační léčbu u mladých, náročných pacientů , jiní však u těchto pacientů volili konzervativní léčbu a uváděli dobré výsledky. V tomto sdělení jsme popsali dva pacienty s chirurgicky léčeným bipolárním vykloubením klíční kosti; každý z pacientů měl jiný průběh poranění SCJ. Provedli jsme také přehled nedávno publikované literatury a diskutovali jsme charakteristiku tohoto vzácného poranění a strategii jeho léčby.
2. Prezentace případu
2.1. Charakteristika poranění skeletu. Případ 1
45letý východoasijský muž, tesař s dominancí pravé ruky, spadl ze žebříku a dopadl na pravé rameno. Byl přivezen na místní kliniku a stěžoval si na bolest pravého ramene. Fyzikální vyšetření prokázalo otok kolem obou konců pravé klíční kosti, ale neurovaskulární příznaky nebyly pozorovány. Vstupní rentgenové snímky a počítačová tomografie (CT) pravé klíční kosti prokázaly vykloubení ACJ typu III (obr. 1) a přední vykloubení SCJ (obr. 2). U pacienta byla diagnostikována bipolární dislokace klíční kosti. Vyšetření úrazu ukázalo také mírný pravostranný hemopneumotorax a zlomeninu pravého sedmého žebra, které byly ošetřeny konzervativně.
O 10 dní později byl proveden modifikovaný Cadenatův postup pro dislokaci ACJ. Kirschnerovy dráty byly zavedeny na 8 týdnů a po odstranění implantátu bylo umožněno cvičení v plném rozsahu pohybu (ROM). Vykloubení SCJ bylo ošetřeno konzervativně pomocí osmičkové bandáže po dobu 6 týdnů. O zavřenou redukci jsme se nepokoušeli. Při kontrole po 12 měsících měl sice pacient mírný diskomfort v okolí ACJ při zvedání těžkého předmětu postiženou končetinou a stále byla pozorována mírná přední protruze SCJ, ale získal zpět plný ROM a zcela se vrátil ke své předchozí práci. S léčbou byl velmi spokojen.
2.2. Případ 2
Šestatřicetiletý východoasijský muž, tovární dělník s dominancí pravé ruky, byl převezen do traumacentra poté, co byla jeho horní část těla náhodně stlačena ve stroji na výrobu pytlů. Byla mu diagnostikována depresivní fraktura lebky, akutní epidurální hematom, levý hemopneumotorax, který si vyžádal zavedení torakostomické sondy, masivní podkožní emfyzém, zlomenina levého korakoidního výběžku, zlomenina těla levé lopatky a vykloubení levé ACJ typu III superior. Počáteční CT vyšetření rovněž prokázalo zadní dislokaci ipsilaterální SCJ (obr. 3), ale na pohotovosti byla léze SCJ přehlédnuta. Neměl neurovaskulární příznaky ani ohrožení dýchacích cest.
(a)
(b)
(c)
(d)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
Byla provedena urgentní operace poranění hlavy a poranění ACJ bylo současně fixováno hákovou deskou (obr. 4). Druhý den po zákroku byla při radiologickém vyšetření zaznamenána dislokace SCJ. Byl učiněn pokus o zavřenou redukci pomocí svorky, ale uchopení klíční kosti nebylo možné kvůli nadměrnému podkožnímu emfyzému. Pacient podstoupil otevřenou redukci. Redukce byla provedena bez obtíží přímým přidržením klíční kosti pomocí svorky. Polohu klíční kosti bylo možné udržet bez opory, ale při použití kompresní síly na mediální klíční kost došlo k její snadné redislokaci. Byla provedena chirurgická augmentace pomocí zesílených, pletených stehů s příměsí polyethylenu (FiberWire®, Arthrex, Naples, FL, USA). Tři stehy prošly vyvrtaným otvorem na klíční kosti; poté byly vytvořeny otvory v manubriu, jak popsal Thomas et al. Stehy byly rovněž protaženy zbytky vazů a kloubního pouzdra a vše bylo sešito dohromady (obr. 5). Sling byl používán po dobu 3 týdnů; poté bylo povoleno plné cvičení ROM. Při kontrole za 3 měsíce bylo pozorováno kostní spojení levého korakoidního výběžku a háková destička byla odstraněna. Při kontrole po 12 měsících sice CT vyšetření prokázalo 2,5 mm reziduálního horního posunu (Obrázek 6), ten však nebyl při fyzikálním vyšetření zřejmý. Pacient neměl žádné příznaky a zcela se vrátil ke své předchozí práci s plným ROM.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Diskuse
V anglické literatuře, která byla publikována od roku 1980, bylo popsáno pouze 25 pacientů s pravou bipolární dislokací (tabulky 1 a 2). Mezi těmito zprávami měla většina pacientů horní nebo zadní dislokaci ACJ (typ III nebo IV, jak popsali Rockwood a Young ) a přední dislokaci SCJ. Bylo hlášeno pouze několik pacientů s jinými kombinacemi. Bipolární, zadní dislokace SCJ je extrémně vzácná a byly nalezeny pouze tři případy, včetně našeho.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NA: nepoužitelné; závorky znamenají, že autor(é) výsledek přímo nezmínil(i), ale lze jej interpretovat pomocí popisu a/nebo obrázků v článcích; +autoři uvedli dva pacienty, z nichž jeden byl vyloučen, protože měl zlomeninu; autoři uvedli, že typ IV byl nejčastějším typem vykloubení mezi jejich šesti případy; #autoři neuvedli jinak; na jejich snímcích nebylo možné interpretovat směr vykloubení. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NA: K-vodič: Kirschnerův drát; závorky ve sloupci „směr/typ“ znamenají, že autor(é) výsledek přímo nezmínil(i), ale lze jej interpretovat pomocí popisu a/nebo obrázků v článcích; + autoři uvedli dva pacienty, z nichž jeden byl vyloučen, protože měl zlomeninu; autoři uvedli, že typ IV byl nejčastějším typem vykloubení mezi jejich šesti pacienty. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Mechanismus zranění je stále diskutabilní. Toto poranění je často spojeno s vysokoenergetickým traumatem. Někteří autoři předpokládali, že toto poranění není způsobeno silou působící jedním směrem, ale kombinací sil působících více směry. V roce 1984 Maruyama a kol. navrhli, že v patofyziologii bipolárního vykloubení hraje důležitou roli první žebro jako otočný bod. Na základě jejich teorie jsme předpokládali, že bipolární vykloubení s přední dislokací SCJ je způsobeno silou směřující posteromediálně z anterolaterální plochy ramene nebo prostřednictvím natažené ruky. Síla tlačí klíční kost na první žebro a proximální část klíční kosti je v důsledku tohoto pákového pohybu elevována, což způsobí přední vykloubení SCJ. Stejná síla nebo dodatečná síla v okolí akromionu, ke které může dojít v důsledku pádu na rameno, způsobuje také horní a/nebo zadní vykloubení ACJ. Autoři uvedené studie rovněž předpokládali, že bipolární zadní vykloubení SCJ vzniká přímým úderem směrem k proximální části klíční kosti z přední části; navíc je klíční kost tlačena na první žebro. Poté laterálně směřující složka počáteční síly nebo jiná dolů směřující síla, která tlačí akromion dolů, způsobí vykloubení ACJ . Protože rameno páky bylo u pacientů se zadním vykloubením SCJ kratší než u pacientů s předním vykloubením SCJ, autoři uvedli, že u pacientů se zadním vykloubením SCJ je k vyvolání bipolárního vykloubení potřeba větší síla než u pacientů s předním vykloubením SCJ a je pravděpodobnější, že bude doprovázeno zlomeninou proximální klíční kosti v místě křížení s prvním žebrem. U některých pacientů se vyskytla zlomenina mediální klíční kosti v průsečíku s prvním žebrem a ipsilaterální dislokace ACJ . I když nemůže vysvětlit mechanismus všech bipolárních vykloubení, domníváme se, že „teorii čepu prvního žebra“ lze použít k vysvětlení charakteristik bipolárního vykloubení i výskytu dalšího typu „plovoucí klíční kosti“, jako je zlomenina mediální klíční kosti s vykloubením ACJ.
Mnoho autorů uvádí, že vykloubení SCJ je často přehlédnuto při prvním diagnostickém zobrazovacím vyšetření . Ačkoli někteří autoři zavedli specializované prosté rentgenové projekce k diagnostice patologie SCJ , tyto projekce je často obtížné získat v akutních situacích, zejména v případech vysokoenergetického traumatu, což omezuje použití prostých rentgenových snímků v takových situacích . V současné době se za nejcennější nástroj pro včasnou diagnostiku bipolární dislokace považuje CT . Od roku 1980 totiž přibývá zpráv o izolovaném vykloubení SCJ i o bipolárním vykloubení, což může souviset se stále častějším používáním CT vyšetření u pacientů s úrazem . Scapinelli uvedl, že trojrozměrná rekonstrukce je užitečná pro posouzení směru každé dislokace, a dospěl k závěru, že je nezbytným nástrojem pro předoperační plánování . My jsme tuto modalitu využili nejen k plánování operací, ale také k pooperačnímu posouzení reziduálního posunu v případě 2.
Co se týče léčby, mnoho autorů se dříve zabývalo současně zlomeninou i dislokací, ale my se domníváme, že by se měly probírat odděleně, protože mají odlišný klinický průběh a možné následky. Přehledem existujících zpráv jsme zjistili, že chirurgicky léčení pacienti vykazují dobré výsledky bez ohledu na dobu prezentace, funkci před úrazem nebo typ vykloubení ACJ, i když mohlo dojít k publikačnímu zkreslení. Na druhou stranu se zdálo, že konzervativní léčba je obecně přijatelná, jak ukazují popsané případy; v několika případech však konzervativní léčba vedla k nepřijatelnému výsledku. Většina případů s opožděnou prezentací podstoupila předtím konzervativní léčbu, ale zůstala symptomatická po několik měsíců. Pokud jde o léze ACJ, Sanders a kol. uvedli největší sérii případů bipolární dislokace: dva konzervativně léčení pacienti a čtyři chirurgicky léčení pacienti, kteří měli reziduální symptomy po konzervativní léčbě . Neupřesnili typy vykloubení ACJ ve všech případech, ale uvedli, že nejčastější je vykloubení ACJ typu IV. Schemitsch a kol. prezentovali dva pacienty s pozdní prezentací bipolárního vykloubení, přičemž oba měli vykloubení ACJ typu IV . Pacienti s bipolárním vykloubením ACJ typu IV proto mohou mít prospěch z chirurgické léčby ACJ v akutním stadiu, jak se doporučuje u izolovaného vykloubení ACJ. Zdá se, že všechny fixační techniky jsou při léčbě vykloubení ACJ stejně účinné a při současných důkazech nelze učinit závěr o nejlepší fixační technice.
Léčba vykloubení SCJ je stále kontroverzní, a to i u pacientů se solitárním vykloubením. Ve většině případů se přední dislokace často léčí konzervativně, s uzavřenou redukcí nebo bez ní. Uvádí se, že míra redislokace po uzavřené redukci je značně vysoká , ale reziduální symptomy jsou obvykle mírné a dobře tolerované i bez redukčního zákroku. U pacientů s bipolárním, předním vykloubením SCJ vedla operace k dobrému výsledku, ale u těch, kteří podstoupili konzervativní léčbu, se rovněž ukázalo, že má pro SCJ jen málo funkčních nevýhod. Zůstaly pouze kosmetické problémy, jak je vidět na případu 1. Domníváme se, že konzervativní léčba může být dostatečná pro léčbu většiny předních lézí SCJ s bipolárním vykloubením v akutním stavu a operační léčba by měla být vyhrazena pro chronické, symptomatické případy nebo pro ty, kteří se nemohou smířit s reziduální deformitou SCJ.
Přední vykloubení SCJ vyžaduje rychlou redukci, aby se zabránilo neurovaskulární kompresi nebo kompresi dýchacích cest . Nejprve je třeba se pokusit o zavřenou redukci, obvykle pomocí svorky. Tepolt a kol. provedli metaanalýzu o zadním vykloubení SCJ u dospívajících pacientů a uvedli, že úspěšnost uzavřené redukce byla vyšší, pokud byl zákrok proveden do 48 hodin, než pokud byl proveden po 48 hodinách (55,8 % a 30,8 %, resp.) . Redukce by tedy měla být provedena co nejdříve. V případě 2 nebyla zavřená redukce úspěšná, protože masivní podkožní emfyzém znemožnil chirurgovi uchopit klíční kost svorkou perkutánně. Domníváme se, že v takových případech by měla být nejprve zvolena otevřená redukce, aby se zabránilo dalšímu poškození měkkých tkání. Ve většině případů se kloub po redukci stabilizuje. Tepolt rovněž uvádí, že výsledky pouze uzavřené redukce a operační léčby izolovaného zadního vykloubení SCJ jsou stejně dobré; plné funkce bez recidivy bylo dosaženo u 92,31 %, resp. 95,83 % pacientů.
Zůstává otázkou, zda lze výsledky izolovaného vykloubení SCJ aplikovat na léčbu pacientů s bipolárními lézemi, které mohou být nestabilnější než monopolární vykloubení. Dvě v současnosti dostupné zprávy o pacientech s bipolární, zadní dislokací SCJ ukázaly dobré výsledky díky chirurgické léčbě: jedna z nich byla léčena v akutním stavu a druhá byla případem s opožděnou prezentací. Oba pacienti podstoupili otevřenou redukci a augmentaci vazů. U bipolárního, zadního vykloubení SCJ lze zvážit otevřenou augmentaci, pokud je nutná otevřená redukce po neúspěšné zavřené redukci v případě akutní a opožděné prezentace. Stále není jasné, zda by měla být po úspěšné zavřené redukci provedena další otevřená augmentace SCJ. Domníváme se, že další výhoda by byla malá, proto by rozhodnutí o operaci mělo být učiněno na základě preferencí pacienta. Chirurgové musí v takových situacích volit méně invazivní operační techniky s nízkým rizikem.
Mnoho autorů zavedlo různé postupy augmentace SCJ s cílem zabránit další recidivě nebo nestabilitě. Techniky, které používali, zahrnovaly fixaci kovovými zařízeními, jako je Kirschnerův drát , cerklážový drát , kompresní šroub , T-deska a háková deska , a také vazivovou rekonstrukci pomocí pásky z polyesterových vláken , polyesterové chirurgické síťky , svalové pásky a šlachového štěpu . Většina těchto zařízení byla dostatečná k zabránění recidivy, ale SCJ má ROM maximálně 40° a rigidní fixace kloubního mostu může ohrozit pohyb ramene. Kovová zařízení, jako je Kirschnerův drát, mají navíc značná rizika. Lyons a kol. přezkoumali 37 hlášených případů devastujících komplikací, které byly způsobeny migrujícími Kirschnerovými dráty používanými při operacích ramene. U 21 pacientů došlo k vykloubení SCJ. Uvádějí, že 8 z 37 pacientů zemřelo v důsledku závažného cévního poranění a dalších 6 pacientů utrpělo srdeční tamponádu . Došli k závěru, že k fixaci SCJ by se nikdy neměly používat špičaté implantáty. Kromě toho byla zaznamenána migrace implantátu, a to i u pacientů se šroubem nebo destičkou . Doporučujeme, aby se při léčbě lézí SCJ pokud možno nepoužíval žádný kovový hardware, a to z důvodu blízkosti SCJ k životně důležitým orgánům a závažných následků použití kovového hardwaru. Pružné vazivové zpevnění šlachovým štěpem nebo umělou náhradou může bezpečně zajistit dostatečnou stabilitu. Byly zavedeny různé techniky; očekává se však, že přetržené vazy a pouzdra se v akutních případech zhojí, pokud je kloub chráněn před nadměrným pohybem. Ke stabilizaci SCJ jsme zvolili systém FiberWire. Adamcik a kol. zmiňují, že zavedli FiberWire u pacientů s přední nebo zadní dislokací SCJ, což přineslo dobré výsledky . Čtyři z pěti pacientů měli akutní dislokaci SCJ. Stabilizace pomocí FiberWires je relativně jednoduchá technika a méně invazivní než rekonstrukce vazů pomocí štěpů. Domníváme se, že se jedná o dobrou možnost léčby pacientů s akutním vykloubením SCJ, protože při jejím použití by chirurgové měli dbát nejen na stabilitu kloubu, ale také na integritu kloubního pouzdra, aby se minimalizoval výskyt pozdních komplikací.
4. Závěr
Popisovali jsme dva pacienty s bipolárním vykloubením klíční kosti. Jeden z nich měl přední dislokaci SCJ a druhý zadní dislokaci SCJ. Oba pacienti byli úspěšně léčeni operací. Podle našich zkušeností a přehledu literatury doporučujeme chirurgickou léčbu u pacientů s lézí ACJ typu IV, u pacientů s lézí SCJ s neredukovatelnou zadní dislokací a u pacientů s chronickým, symptomatickým poraněním. U ostatních typů poranění se konzervativní i chirurgická léčba jeví jako stejně účinná, ale k dosažení přijatelného závěru je třeba provést další studii.
Souhlas
Pacienti dali souhlas s poskytnutím svých údajů k publikaci.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.