Úvod
Angiosarkom je vzácný a agresivní maligní nádor cévního původu. Představuje 1 až 2 % sarkomů měkkých tkání a nejčastěji se vyskytuje u starších mužů. Postiženy mohou být všechny oblasti těla, nejčastěji však pokožka hlavy a obličej . Angiosarkom se může objevit sporadicky de-novo, po léčbě radioterapií nebo po chronickém lymfedému jako součást Stewart-Trevesova syndromu . Tímto uvádíme případ pacienta s angiosarkomem skalpu a obličeje léčeného kontaktní radioterapií a chemoterapií s lokální odpovědí a lokální progresí v neozářené zóně.
Pozorování
64letý muž konzultoval před rychlým zvětšením velikosti centimetrové ploténky skalpu v erytematózní a purpurové skříni, sestupující na přední stranu, nos a oční víčka Obrázek 1 . Histologické vyšetření svědčilo pro angiosarkom vysokého stupně exprimující CD31. Rozšiřující vyšetření doplněné magnetickou rezonancí mozku a torakoabdomino-pelvickým skenerem prokázalo nepřítomnost vzdálených metastáz. Po schůzce multidisciplinárního týmu byla zahájena týdenní chemoterapie na bázi paklitaxelu spojená s paliativní kontaktní radioterapií (150Kv) vydanou v dávce 40 Gy na frontální lézi, která byla nejrozsáhlejší a nejtlustší. Vývoj se vyznačoval čistým zlepšením ozářené léze, která se stala depigmentovanou a plochou Obrázek 2. U ostatních lézí, které byly následně ozářeny, byla pozorována lokální progrese Obrázek 3. U pacienta došlo k lokální progresi mimo léčená pole Obrázek 4. O tři měsíce později konzultoval dušnost a zhoršený celkový stav. Aktualizace rozšiřujícího vyšetření vyzněla ve prospěch mnohočetných jaterních metastáz a přítomnosti pneumotoraxu, který byl urgentně drénován. Před diseminací metastáz a špatným celkovým stavem byla zachována terapeutická abstinence. Pacient zemřel 15 dní po opuštění nemocnice.
Obrázek 1: Počáteční léze.
Obrázek 2: Přechodné zlepšení po léčbě chemoterapií a radioterapií.
Obrázek 3: Progrese v neozářené zóně.
Obrázek 1: Relaps mimo léčená pole.
Komentáře
Kutánní sarkomy jsou vzácné, představují pouze 5 % zhoubných nádorů kůže . Angiosarkomy představují pátou příčinu po Kaposiho sarkomu, dermatofibrosarcoma protuberans, histiocytofibrosarkomu a leiomyosarkomu . Místem predilekce kožního angiosarkomu je hlava a krk, hlavně pokožka hlavy, která se vyskytuje téměř ve 40 % případů .
Heterogenní příznaky, někdy simulující benigní léze typu modřin nebo hemangiomů, mohou diagnózu protahovat a ztěžovat případnou resekci, která je rozsáhlá a mutilující. Většina angiosarkomů vzniká spontánně, ale v literatuře byly popsány maligní transformace benigních cévních lézí . S angiosarkomy je spojeno několik rizikových faktorů. Nejčastějším z nich je chronický lymfedém známý jako Stewartův-Trevesův syndrom, vznikající po operaci, radioterapii nebo jako součást Milroyovy choroby. Nezávislý rizikový faktor představuje také radioterapie. Kromě toho expozice chemickým látkám, jako je arsen, vinylchlorid a oxid thoria, zvyšuje riziko vzniku angiosarkomu .
Úloha imunosuprese v patogenezi angiosarkomů je neurčitá. Bylo hlášeno několik případů po transplantaci ledviny . Goedert et al. naznačili, že podobně jako u Kaposiho sarkomu by mohlo dojít ke spojení angiosarkomu a AIDS . Ačkoli je prokázána role lidského herpes viru 8 (HHV8) u Kaposiho sarkomu, jeho účast v patogenezi angiosarkomů nebyla zjištěna .
Imunohistochemie hraje důležitou roli v diagnostice angiosarkomů, a to zejména u těch, které nejsou diferencované. Ulex lektin a CD31 jsou citlivější a specifičtější markery endoteliálních buněk kožního angiosarkomu .
Angiosarkom je agresivní nádor s rozšířeným kožním šířením, lokálně recidivující a poskytující časné metastázy krví a/nebo lymfou. Nejčastěji se jedná o metastázy do plic, kostí, lymfatických uzlin a jater. Plíce jsou nejčastějším místem a hlavní příčinou úmrtí. V japonské pitevní sérii 95 pacientů , byly plicní metastázy nalezeny téměř v 70 % případů.
Kromě toho měly primární nádory umístěné na úrovni skalpu častější výskyt plicních komplikací, typu pneumonie, pneumotoraxu a hemotoraxu, než ostatní lokalizace. V novější studii 37 případů, která se zaměřila pouze na angiosarkom skalpu a obličeje, se plicní metastázy vyskytly u 77 % pacientů .
Prognóza kožního angiosarkomu skalpu a obličeje zůstává temná s pětiletým přežitím ve starších sériích 10-15 % . Novější studie, i když retrospektivní, uvádějí míru přežití v 5 letech od 38 do 54 % díky zdokonaleným technikám radioterapie a chemoterapie Tabulka 1. Kromě toho se zdá, že pacienti mladší 70 let, kteří jsou více nakloněni toleranci multimodálního přístupu k léčbě (operace, radioterapie, chemoterapie), mají méně lokálních recidiv a lepší přežití .
| Tabulka 1: Míry přežití angiosarkomu skalpu a obličeje v literatuře. | ||||
| Autor (rok) | Počet pacientů | Terapeutické modality | OS (%) | MST (měsíce) |
| Hodgkinson et al. (1979) | 13 | RT / S | 15 | NA |
| Holden et al. (1987) | 72 | RT / S | 12 | NA |
| Ohguri et al. (2005) † | 20 | RT / S / CT / rIL-2 | NA | 36.2 |
| Guadagnolo et al. (2011) | 70 | RT / S / CT | 43 | 41 |
| Ogawa et al. (2012) | 48 | RT / S / CT / rIL-2 | NA | 13,4 |
| Miki et al. (2013) | 17 | RT / S / CT / rIL-2 | NA | 26 |
| Dettenborn et al. (2014) | 80 | RT / S / CT | 54 | 64 |
| Patel et al. (2015) | 55 | RT / S / CT | 38 | 25,2 |
| Zkratky: RT = radioterapie; rIL-2 = rekombinantní interleukin 2; S = chirurgie; CT = chemoterapie; OS = celkové přežití po 5 letech; MST = medián doby přežití; NA = není k dispozici. † Do této studie byli zahrnuti pouze pacienti s angiosarkomem skalpu. |
||||
Chirurgická léčba zůstává základem léčby, i když dosažení kompletní chirurgické excize je vzhledem k lokálnímu rozsahu v oblasti skalpu a obličeje obtížné .
Použití radioterapie spojené s chirurgickým zákrokem umožňuje lepší lokální kontrolu onemocnění . Zdá se, že doporučené dávky jsou 70 Gy a více v případě neoperovaného nádoru (makroskopické onemocnění) a 60 Gy a více v případě operovaného nádoru (mikroskopické onemocnění). Ve studii Ogawy a kol. totiž 4 pacienti z 11 léčených radioterapií s dávkou nižší než 70 Gy recidivovali v léčebném poli, zatímco žádný ze 14 pacientů léčených pouze radioterapií s dávkou vyšší nebo rovnou 70 Gy v léčebném poli nerecidivoval. Pokud jde o pacienty léčené chirurgicky a radioterapií, u 2 pacientů ze 6 léčených dávkou menší než 60 Gy došlo k relapsu v léčebném poli, zatímco u žádného z 11 pacientů léčených dávkou vyšší nebo rovnou 60 Gy nedošlo k relapsu v léčebném poli. Recidiva u osob mimo léčené pole však stále představuje problém. Náš pacient byl léčen kontaktní paliativní radioterapií (150Kv) a odpověď byla dobrá, ale přechodná při nízké dávce 40Gy. Onemocnění se šířilo těsně až těsně na všech tegumentech obličeje, takže jeho pokrytí poli a tolerovatelnými dávkami bylo náhodné. Zdá se, že použití nových radioterapeutických technik včetně tomoterapie nabízí slibné výsledky .
Nedávno se k dostupnému terapeutickému arzenálu přidala chemoterapie na bázi taxanů a imunoterapie pomocí rekombinantního interleukinu 2 . Isogai et al. popsali případ kompletní remise plicních metastáz angiosarkomu skalpu léčeného docetaxelem. Docetaxel a paklitaxel jsou účinnou možností v léčbě kožního metastazujícího angiosarkomu nebo lokálně pokročilého zejména díky svému antiangiogennímu účinku . Ve studii Fata et al. byla zaznamenána 89% míra odpovědi paklitaxelem u angiosarkomu skalpu nebo obličeje.
U některých pacientů však zůstává možnost nechirurgického přístupu, zejména u lokálně pokročilého nádoru. Fujisawa a kol. uvádějí lepší pětileté celkové přežití u pacientů léčených taxan-radioterapií ve srovnání s pacienty léčenými chirurgicky a radioterapií. Ve studii Patela a kol. 2 neoperovaní pacienti, kteří dostávali chemoterapii, resp. paklitaxel-bevacizumab a docetaxel-gemcitabin, spojenou s radioterapií, přežívali více než 3 roky. Angiosarkom pochází z cévních endoteliálních buněk a nadměrně exprimuje VEGF a jeho receptory . Zdá se, že biologická léčba pomocí tyrozinkinázových inhibitorů zaměřených na VEGFR (sorafenib a sunitinib) a monoklonální protilátky proti VEGF (bevacizumab) nabízí zajímavé výsledky .
Vzhledem k vzácnosti této patologie je obtížné provádět studie fáze II/III a je třeba ještě stanovit nejlepší terapeutickou sekvenci mezi různými dostupnými metodami zahrnujícími chirurgickou léčbu, radioterapii, imunoterapii a chemoterapii.
Závěr
Angiosarkom skalpu a obličeje je vzácná patologie. Jeho lokální agresivita a metastatické šíření (zejména na plicní úrovni) z něj činí nádor s velmi špatnou prognózou. Hlavními prognostickými faktory jsou mladý věk, rozsah léze a kvalita chirurgické excize. Zdá se, že multimodální terapeutický přístup nabízí pacientům nejlepší šance na přežití.
.