Angioedém

Co je angioedém?

Angioedém je kožní reakce podobná kopřivce. Nejčastěji se vyznačuje náhlým a krátkodobým otokem kůže a sliznic. Postiženy mohou být všechny části těla, ale nejčastěji se otok vyskytuje v okolí očí a rtů. V závažných případech může být postižena i vnitřní výstelka horních cest dýchacích a střev.

Angioedém

Jaký je rozdíl mezi angioedémem a kopřivkou?

Angioedém a kopřivka jsou si v mnoha ohledech velmi podobné a mohou existovat současně a překrývat se. Kopřivka se vyskytuje častěji a je méně závažná než angioedém, protože postihuje pouze kožní vrstvy, zatímco angioedém postihuje tkáně pod kůží (podkoží). Hlavní rozdíly mezi kopřivkou a angioedémem jsou uvedeny v následující tabulce.

Funkce	Angioedém	Urtikarie
Postižené tkáně	Podkožní a podslizniční. povrchy (pod kůží)	Epidermis (vnější vrstva kůže) a dermis (vnitřní vrstva kůže)
Postižené orgány	Kůže a sliznice, zejména oční víčka a rty	Pouze kůže
Doba trvání	Přechodná (obvykle trvá 24-48 hodin)	Přechodná (obvykle trvá < 24 hodin)
Fyzikální příznaky	Červené nebo kůží zbarvené otoky vyskytující se pod povrchem kůže	Červené skvrny a otoky na povrchu kůže
Příznaky	Mohou nebo nemusí svědit. Často jsou doprovázeny bolestí a citlivostí.	Obvykle jsou spojeny se svěděním. Bolest a citlivost nejsou časté.

Co způsobuje angioedém?

Příčiny angioedému závisí na typu angioedému, který pacient má. Angioedém lze rozdělit na nejméně čtyři typy, a to na akutní alergický angioedém, nealergické reakce na léky, idiopatický angioedém, hereditární angioedém (HAE) a získaný nedostatek C1 inhibitoru.

Typ angioedému	Příčiny
Akutní alergický angioedém (téměř vždy se objevuje s kopřivkou do 1-2 hodin po expozici alergenu)	Alergie na potraviny, zejména na ořechy, korýše, mléko, vejce Kopřivka vyvolaná léky, např. na penicilin, nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), sulfonylmočoviny, vakcíny Radiokontrastní média Hmyzí jedy Přírodní gumový latex, např. lékařské rukavice, katetry, balónky, antikoncepční prostředky
Nealergická léková reakce (nástup může být několik dní až měsíců po prvním užití léku)	Inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin (ACE) Kaskáda účinků prostřednictvím produkce kininu, metabolismus kyseliny arachidonové a tvorbu oxidu dusnatého
Idiopatický angioedém (často chronický a recidivující a obvykle se vyskytuje spolu s kopřivkou)	Ve většině případů je příčina angioedému neznámá Nejnovější výzkumy ukazují, že 30-50 % tohoto typu angioedému může souviset s některými typy autoimunitních poruch včetně systémového lupus erythematodes (SLE)
Hereditární angioedém (velmi vzácné autozomálně dominantně dědičné onemocnění)	Dědičný abnormální gen, který způsobuje nedostatek normálního krevního proteinu 3 typy: Typ 1 a II mutace genu C1NH (SERPING1) na chromozomu 11, který kóduje protein C1 inhibitoru; typ III mutace genu F12 na chromozomu 12, který kóduje koagulační faktor XII. Typ 1 vede k nízké hladině a funkci cirkulujícího C1 inhibitoru; typ II má normální hladinu proteinu C1 inhibitoru, ale sníženou funkci Vyskytuje se u 1 z 50 000 mužů a žen; typ III je závažnější u žen. Snížená aktivita C1 inhibitoru vede k nadměrnému množství kallikreinu, který následně produkuje bradykinin, silný vazodilatátor
Získaný nedostatek C1 inhibitoru	Získaný spíše během života než dědičný Může být způsoben B-buněčného lymfomu nebo protilátek proti C1 inhibitoru
Vibrační angioedém	Forma chronické indukovatelné kopřivky Lokalizovaná vibrační kopřivka je rovněž způsobena vibračním podnětem a považuje se za odlišnou od vibračního angioedému

Ať už je příčina angioedému jakákoli, skutečný mechanismus vzniku otoku je ve všech případech stejný. Malé krevní cévy v podkoží a/nebo podslizničních tkáních propouštějí přes své stěny vodnatou tekutinu a způsobují otok. Stejný mechanismus se vyskytuje i u kopřivky, jen blíže k povrchu kůže.

Jaké jsou klinické příznaky angioedému?

Příznaky a projevy angioedému se mohou u různých typů angioedému mírně lišit, ale obecně se vyskytují některé nebo všechny následující příznaky.

• Výrazný otok, obvykle kolem očí a úst
• Postiženy mohou být také hrdlo, jazyk, ruce, nohy a/nebo genitálie
• Kůže se může jevit normálně, tj.e. žádná kopřivka ani jiná vyrážka
• Pokožka může, ale nemusí svědit
• Pokožka může být bolestivá, citlivé nebo pálivé
• Při těžkém angioedému může otok hrdla a/nebo jazyka ztěžovat dýchání
• Otok sliznice střevního traktu může způsobovat bolesti a křeče zažívacího traktu

Některé znaky specifické pro různé typy angioedému jsou uvedeny níže.

Typ angioedému	Klinické rysy
Akutní alergický angioedém	Téměř vždy se vyskytuje s kopřivkou Angioedém i kopřivka se obvykle objevují během 1-2 hodin po expozici alergenu (výjimkou je inhibitor ACE-vyvolaný angioedém, který se obvykle objeví během prvního týdne léčby, ale může se objevit o týdny až měsíce později) Reakce jsou obvykle samy o sobě omezující a ustupují během 1-3 dnů Reakce se opakují při opakovaných expozicích nebo vystavení zkříženým expozicímreaktivním látkám
Nealergická léková reakce	Inhibitor-ACE.vyvolaný angioedém se vyskytuje bez kopřivky
Idiopatický/chronický angioedém	Podobný akutnímu alergickému, ale angioedém se stále opakuje a často není známa žádná příčina. nalezena
Heditární angioedém	Pacienti často nepociťují žádné příznaky, dokud nedosáhnou puberty Příznaky se mohou objevit bez jakékoli provokace nebo vyvolané precipitujícími faktory, včetně lokálního traumatu, intenzivního cvičení, emočního stresu, alkoholu a hormonálních faktorů (menstruace, těhotenství, estrogen) U některých pacientů se může objevit přechodná prodromální nesvědivá vyrážka, bolest hlavy, poruchy vidění nebo úzkost Postižen může být obličej, ruce, paže, nohy, genitálie, trávicí trakt a dýchací cesty; otoky se šíří pomalu a mohou přetrvávat 3-4 dny Křeče v břiše, nevolnost, zvracení, dýchací potíže a vzácně retence moči z otoku vnitřních cest Urtikarie (osypání) se nevyskytuje Sklon k angioedému je u dospělých méně výrazný

Jak se stanovuje diagnóza angioedému?

Při diagnostice angioedému je neocenitelná podrobná anamnéza.

• Vést si deník expozice možným dráždivým látkám
• Sdělit lékaři všechny léky, které užíváte, včetně volně prodejných (OTC) léků a bylinných přípravků (i když je užíváte nepravidelně)
• Jakákoli rodinná anamnéza kožní vyrážky, alergie

Může být proveden kožní prick test, aby se pokusil identifikovat případné alergeny. Při podezření na dědičný angioedém mohou být provedeny krevní testy ke zjištění hladiny a funkce specifických bílkovin krevního komplementu.

Jaká je léčba angioedému?

Léčba angioedému závisí na závažnosti stavu. V případech, kdy jsou postiženy dýchací cesty, je na prvním místě zajištění dýchacích cest. Pacienti mohou potřebovat akutní nemocniční péči a vyžadovat intubaci (umístění trubičky do krku, aby byly dýchací cesty otevřené).

Angioedém spojený s kopřivkou

Pacienty s mírným akutním angioedémem lze obvykle léčit stejně jako akutní kopřivku. V mnoha případech je otok samoomezující a spontánně odezní po několika hodinách nebo dnech. V závažnějších případech, kdy přetrvává otok, svědění nebo bolest, lze použít následující léky.

• Subkutánní adrenalin (adrenalin)
• Perorální nebo intravenózní kortikosteroidy
• Orální nebo injekční antihistaminika

Chronický angioedém s chronickou autoimunitní nebo chronickou idiopatickou kopřivkou je často obtížně léčitelný a odpověď na léky je různá. Doporučují se následující léčebné kroky. Každý krok se přidává k předchozímu, pokud je dosaženo nedostatečné odpovědi.

Krok 1:	nesedativní antihistaminika, např. cetirizin
Krok 2:	sedativní antihistaminika, např. difenhydramin
Krok 3:
Sedativní antihistaminika:	a) perorální kortikosteroidy, např. prednison b) imunosupresiva, např. ciclosporin nebo methotrexát

Uvádí se, že u některých refrakterních případů angioedému je účinný omalizumab, anti-IgE monoklonální protilátka.

Cílem léčby chronického angioedému je snížit svědění, otok, citlivost a bolest na snesitelnou úroveň, aby bylo možné zachovat funkčnost (např. v práci, ve škole a během spánku).

Dědičný angioedém

Akutní epizody dědičného angioedému nereagují na adrenalin, antihistaminika a kortikosteroidy. Většina akutních epizod hereditárního angioedému typu I a II není život ohrožující.

• Základem urgentní lékařské léčby je intravenózní koncentrát C1 inhibitoru (krevní přípravek).
• Pokud není k dispozici, lze infundovat čerstvě zmraženou plazmu, což však občas angioedém zhoršuje.
• Ikatibant, syntetické peptidomimetikum a antagonista bradykininového B2 receptoru, lze v naléhavých případech použít k symptomatické léčbě akutních záchvatů dědičného angioedému u dospělých s deficitem C1-esterázového inhibitoru. Byl schválen Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) v roce 2011. Na Novém Zélandu je dostupný pro domácí použití na základě žádosti zvláštního úřadu.
• Ekallantid je silný a selektivní inhibitor lidského plazmatického kallikreinu, který je rovněž indikován k symptomatické léčbě hereditárního angioedému, schválený k použití FDA v roce 2009. Jedná se o proteázu, která je zodpovědná za uvolňování bradykininu z jeho prekurzoru kininogenu. Bylo hlášeno, že ekalantid způsobuje anafylaxi ve 4 % případů, a proto má v USA varování na černé skříňce.

Šanci na záchvat lze snížit následujícími léky:

• Koncentrát C1 inhibitoru podaný hodinu před chirurgickým zákrokem
• Anabolické steroidy (stanazolol, oxandrolon a danazol) ke zvýšení cirkulující hladiny normálního funkčního C1 inhibitoru. Ty mají „mužskou“ hormonální aktivitu, takže mohou způsobit přibývání na váze, menstruační nepravidelnosti a virilismus.
• Kyselina tranexamová byla použita u dětí před pubertou a může být účinná u hereditárního angioedému III. typu.
• Monoklonální protilátka lanadelumab, která inhibuje aktivní plazmatický kallikrein, byla schválena v USA pro prevenci záchvatů hereditárního angioedému.

.