Moderní medicína a novější život zachraňující léčebné postupy vedly nejen k záchraně nespočetného množství životů a zachování a obnovení zdraví, ale jako nešťastný a nevyhnutelný vedlejší produkt vytvořily syndromy těžkého poškození mozku, které se před těmito pokroky v lékařské terapii vyskytovaly jen zřídka nebo vůbec. Mezi tyto syndromy patří mozková smrt, stav minimálního vědomí, syndrom uzamčení a pravděpodobně nejznámější příklad – trvalý vegetativní stav. V polovině minulého století by většina lékařů považovala za zvláštní představu neurologického syndromu, při němž se u pacienta projevují cykly spánku a bdění s obdobími otevřených očí, a přesto nemá během těchto bdělých období vůbec žádné vědomí. Tento stav – permanentní vegetativní stav – je stav bdělého nevědomí, forma trvalého bezvědomí. Tento neurologický syndrom, který původně popsali a pojmenovali Fred Plum a Brian Jennet v roce 1972, je dnes dobře znám většině lékařů, kteří léčí neurologické poruchy. Kromě toho se mnoho přelomových právních případů týkajících se práva na smrt ve Spojených státech týkalo pacientů v trvalém vegetativním stavu, počínaje Karen Quinlanovou, prvním významným případem ukončení léčby v USA, který se dostal na úroveň nejvyššího státního soudu (v New Jersey, 1975); Nancy Cruzanovou, prvním případem týkajícím se práva na smrt, který se dostal k Nejvyššímu soudu Spojených států (1990), a nedávno široce medializovaným případem Terri Schiavo, který nyní projednává Nejvyšší soud na Floridě. Ačkoli před rokem 1960 byly případy trvalého vegetativního stavu nepochybně vzácné, v roce 1994 odhadovala Multi-society Task Force on the Persistent Vegetative State, že ve Spojených státech je 10 000 až 25 000 dospělých a 4 000 až 10 000 dětí v trvalém vegetativním stavu.
Důvod, proč tito pacienti prožívají období bdělého nevědomí, je snadno vysvětlitelný základními charakteristickými neuropatologickými změnami přítomnými u většiny pacientů. Bez ohledu na primární příčinu vegetativního stavu, jako je hypoxicko-ischemická encefalopatie sekundárně vzniklá při srdeční nebo plicní zástavě nebo střižná poranění při úrazu mozku, dochází k rozsáhlému poškození vyšších mozkových center s relativním zachováním struktur mozkového kmene. Proto chybí kognitivní funkce mozkové kůry, zatímco vzrušivý systém (retikulární aktivační systém) v mozkovém kmeni je neporušený.
Stanovení diagnózy PVS
Vzhledem k této situaci může být stanovení klinické diagnózy PVS obtížné a děsivé, pokud lékař nemá dostatečné zkušenosti a odborné znalosti v oblasti hodnocení neurologických syndromů. Pro rodiny a blízké i pro nezkušené zdravotníky vypadají pacienti s PVS často docela „normálně“. Jejich oči jsou otevřené a pohybují se během období bdělosti, která se střídají s obdobími spánku; mohou se objevit spontánní pohyby rukou a nohou a občas se zdá, že se tito pacienti usmívají, šklebí, smějí, vydávají hrdelní zvuky, sténají a vzdychají a projevují další výrazy obličeje a zvuky, které zřejmě odrážejí kognitivní funkce a emoce, zejména v očích rodiny.
Kardinálními znaky, které odlišují vegetativní stav od jiných syndromů s menším poškozením mozku, jako je stav minimálního vědomí, je však absence trvalého zrakového sledování (visual tracking) a zrakové fixace. Oči nesledují předměty nebo osoby, ani na tyto předměty nebo osoby nefixují. A když se pacienti dostanou z vegetativního stavu, téměř vždy je první a nejspolehlivější známkou zlepšení schopnost soustavného, trvalého a reprodukovatelného vizuálního sledování předmětů nebo osob. Často se klade otázka, co přesně v této souvislosti znamená „konzistentní, trvalý a reprodukovatelný způsob“? Žádný z návodů v literatuře tyto pojmy přesně nedefinuje, ale pokud se u pacientů objeví trvalé vizuální sledování, je obvykle snadno patrné každému, kdo pacienta vidí, rodině i zdravotnickému personálu, a je natolik konzistentní a reprodukovatelné, že je přítomno téměř 100 procent času během období bdělosti.
Přetrvávající a trvalý vegetativní stav
Rozsáhlý dialog a diskuse se soustředily na otázku, kdy se vegetativní stav stává trvalým. Původně a dnes běžně používaný termín „perzistentní“ byl ztotožňován s termínem „trvalý“. Tyto dva termíny je však třeba rozlišovat, protože u některých pacientů v perzistentním vegetativním stavu, zejména u pacientů s traumatickým poraněním hlavy, může v prvních měsících docházet k postupnému zlepšování kognitivních a motorických funkcí na vyšší úroveň. V současné době je v literatuře i mezi klinickými lékaři s více než třicetiletou zkušeností s tímto stavem dobře známo, že u dětí i dospělých ve vegetativním stavu sekundárně způsobeném hypoxicko-ischemickou encefalopatií je šance na jakékoli významné zotavení po 3-6 měsících zanedbatelná. U pacientů s traumatickým poraněním mozku je šance na smysluplné zotavení po jednom roce prakticky nulová. V laickém tisku se pravidelně každých několik let objevují zprávy o dramatických „zázračných“ uzdraveních, ale tyto případy, pokud byly důkladně prozkoumány, nijak zásadně nezpochybnily výše uvedené statistiky doby zotavení. Termín „trvalý“ by tedy měl být omezen na pacienty ve vegetativním stavu trvajícím alespoň 1 měsíc, zatímco „trvalý“ by měl být používán, pokud lze s mimořádně vysokou mírou jistoty určit, že stav je nezvratný.
Diagnóza trvalého vegetativního stavu je především klinická, přičemž ke zjištění absence kognitivních funkcí a nezvratnosti je nutné opakované neurologické vyšetření po určitou dobu. Laboratorní vyšetření mohou být v některých případech užitečná a potvrzující. Například EEG ukáže závažné zpomalení na pozadí. Při sledování v průběhu několika let ukáže CT a MRI progresivní atrofii mozkové kůry. Stupeň atrofie mozkové kůry sice nemusí nutně korelovat s úplnou ztrátou mozkových korových funkcí, pomáhá však potvrdit, že základní proces je vzhledem k závažnosti destrukce pozorované na těchto neurozobrazovacích studiích nevratný, čímž se s vysokou mírou jistoty stanoví, že stav je trvalý. Klinické studie hodnotící užitečnost PET (pozitronové emisní tomografie) potvrdily absenci vědomí u těchto pacientů tím, že přesvědčivě prokázaly úroveň metabolismu kyslíku a glukózy v mozkové kůře odpovídající hluboké úrovni kómatu a jiným formám hlubokého bezvědomí.
.