|
|
 Verze pro tisk |
Číslo 64 Leden 2005
ALKOHOLICKÁ JÁTRA
Játra jsou jedním z největších a nejsložitějších orgánů v těle. Ukládají životně důležitou energii a živiny, vyrábějí bílkoviny a enzymy nezbytné pro dobré zdraví, chrání tělo před nemocemi a rozkládají (neboli metabolizují) a pomáhají odstraňovat z těla škodlivé toxiny, jako je například alkohol.
Jelikož jsou játra hlavním orgánem zodpovědným za metabolismus alkoholu, jsou obzvláště zranitelná vůči poškození způsobenému alkoholem. Dokonce i pouhé tři nápoje najednou mohou mít toxické účinky na játra v kombinaci s některými volně prodejnými léky, například s léky obsahujícími paracetamol.
Toto vydání Alcohol Alert se zabývá diagnostikou a léčbou alkoholického onemocnění jater (ALD), které je závažným a potenciálně smrtelným důsledkem pití alkoholu. U pacientů s ALD se často vyskytuje další onemocnění, hepatitida C, která je zde rovněž představena.
ALD-OD STEATÓZY K CIRRHOZE
ALD zahrnuje tři stavy: ztučnění jater, alkoholickou hepatitidu a cirhózu. Silné pití alkoholu po dobu pouhých několika dnů může vést k „ztučnění“ jater neboli steatóze – nejranějšímu stadiu alkoholického onemocnění jater a nejčastějšímu onemocnění jater způsobenému alkoholem. Steatóza se vyznačuje nadměrným hromaděním tuku uvnitř jaterních buněk. Tento stav však lze zvrátit, když se přestane pít.
Dlouhodobé intenzivní pití může vést k závažnějšímu a potenciálně smrtelnému stavu, alkoholové hepatitidě – zánětu jater. Mezi příznaky patří nevolnost, nechutenství, zvracení, horečka, bolesti a citlivost břicha, žloutenka a někdy i duševní zmatenost. Vědci se domnívají, že pokud se v pití alkoholu pokračuje, vede tento zánět u některých pacientů nakonec k alkoholické cirhóze, při níž jsou zdravé jaterní buňky nahrazeny zjizvenou tkání (fibrózou), takže játra nejsou schopna plnit své životní funkce.
Přítomnost alkoholické hepatitidy je červeným signálem, že může brzy následovat cirhóza: Až u 70 % všech pacientů s alkoholickou hepatitidou může nakonec dojít k rozvoji cirhózy (1). U pacientů s alkoholickou hepatitidou, kteří přestanou pít, může dojít k úplnému vyléčení jaterního onemocnění, nebo se u nich přesto může vyvinout cirhóza.
Jaterní cirhóza je hlavní příčinou úmrtí ve Spojených státech (2,3). V roce 2000 byla 12. nejčastější příčinou úmrtí. Míra úmrtnosti na cirhózu se v jednotlivých věkových skupinách značně liší: Mezi mladými lidmi jsou velmi nízké, ale ve středním věku se výrazně zvyšují. Ve skutečnosti je cirhóza čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí u lidí ve věku 45-54 let (4).
Na rozvoj ALD mohou mít kromě alkoholu vliv i další faktory, včetně demografických a biologických faktorů, jako je etnický a rasový původ, pohlaví, věk, vzdělání, příjem, zaměstnání a problémy s alkoholem v rodině (5).
Ženy mají vyšší riziko vzniku cirhózy než muži (6). Toto vyšší riziko může být důsledkem rozdílů ve způsobu vstřebávání a odbourávání alkoholu. Když pije žena, alkohol v jejím krevním oběhu dosahuje vyšší hladiny než u muže, i když oba vypijí stejné množství. Chemické látky, které se podílejí na odbourávání alkoholu, se u mužů a žen také liší. Například žaludek žen může obsahovat méně klíčového enzymu (alkoholdehydrogenázy) potřebného pro počáteční rozklad alkoholu. To znamená, že žena odbourává alkohol pomaleji, což vystavuje její játra vyšší koncentraci alkoholu v krvi po delší dobu (7) – což je situace, která je pro játra potenciálně toxická. Rozdíly v tom, jak ženské tělo odbourává a odstraňuje alkohol, mohou také souviset s tím, kolik a jak často pije, se skutečností, že je v jejím těle přítomen estrogen, a dokonce i s velikostí jater (8).
DIAGNOSTIKA
Diagnostikovat ALD je náročné. Nejlepším ukazatelem onemocnění je anamnéza silného užívání alkoholu spolu s určitými fyzickými příznaky a pozitivními laboratorními testy na jaterní onemocnění. Závislost na alkoholu není nutně předpokladem ALD a ALD může být obtížné diagnostikovat, protože pacienti často své zneužívání alkoholu minimalizují nebo popírají. Ještě více matoucí je skutečnost, že fyzikální vyšetření a laboratorní nálezy nemusí specificky poukazovat na ALD (9).
Diagnostika se obvykle opírá o laboratorní vyšetření tří jaterních enzymů: gama-glutamyltransferázy (GGT), aspartátaminotransferázy (AST) a alaninaminotransferázy (ALT). Onemocnění jater je nejpravděpodobnější diagnózou, pokud je hladina AST více než dvakrát vyšší než hladina ALT (9), což je poměr, který některé studie zjistily u více než 80 % pacientů s alkoholickým onemocněním jater. Zvýšená hladina jaterního enzymu GGT je dalším měřítkem silného užívání alkoholu a poškození jater. Ze všech tří enzymů je GGT nejlepším ukazatelem nadměrné konzumace alkoholu, ale GGT je přítomen v mnoha orgánech a je zvyšován i jinými léky, takže vysoká hladina GGT nemusí nutně znamenat, že pacient zneužívá alkohol.
LÉČBA
Strategie léčby ALD zahrnují změnu životního stylu s cílem snížit spotřebu alkoholu, kouření cigaret a obezitu, nutriční terapii, farmakologickou léčbu a případně transplantaci jater (v případě cirhózy).
Změna životního stylu
-Abstinence od alkoholu je zásadní pro prevenci dalšího poškození jater, jizvení a případně rakoviny jater; zdá se, že prospívá pacientům v každém stadiu onemocnění. Ačkoli pouze několik studií se zabývalo konkrétně vlivem abstinence na progresi ALD, prakticky každá z nich prokázala, že abstinence od alkoholu je prospěšná (10,11).Mnoho lidí, kteří pijí alkohol, také kouří cigarety a evropské studie zjistily, že k jizvení jater dochází rychleji u pacientů s ALD, kteří kouřili (12,13). Obezita je dalším faktorem spojeným s onemocněním jater – konkrétně s rozvojem ztukovatění jater a nealkoholické steatohepatitidy, což je onemocnění podobné alkoholické hepatitidě. Přestat kouřit a udržovat si zdravou hmotnost jsou tedy další dvě opatření, která mohou pacienti přijmout, aby omezili nebo zabránili dalšímu poškození jater.
Léčba alkoholického onemocnění jater
Úprava životního stylu (snížení užívání alkoholu, ukončení kouření, snížení hmotnosti).
Vhodná výživa, vitaminové doplňky.
Použití pentoxifylinu nebo prednisonu u alkoholické hepatitidy.
Komplementární a alternativní medicína (např, SAMe) u cirhózy.
Transplantace u vybraných abstinujících pacientů s těžkým onemocněním.
Výživová léčba
Ačkoli alkoholické nápoje obsahují kalorie, výzkumy naznačují, že za určitých podmínek nemají tyto kalorie pro tělo takovou hodnotu jako kalorie pocházející z jiných živin (14). Mnoho alkoholiků navíc trpí podvýživou, což může vést k poškození jater a zhoršení jejich funkce (15). Mnoho pijáků přijímá menší než doporučené denní množství sacharidů, bílkovin, tuků, vitaminů (A, C a B, zejména thiaminu ) a minerálních látek (např. vápníku a železa).
Aby se těmto nedostatkům předešlo, měli by lékaři alkoholikům zajistit vyváženou stravu. Doplňky stravy mohou zabránit některým škodlivým účinkům alkoholu nebo je zmírnit. Například poškození mozku v důsledku nedostatku vitaminu B1, které může vést ke stavům, jako je Wernicke-Korsakoffův syndrom, lze do určité míry zvrátit. Protože vitamin B1 lze obecně bezpečně podávat, lékaři často doporučují, aby všichni léčení alkoholici dostávali 50 miligramů thiaminu denně (buď injekčně, pokud jsou pacienti hospitalizováni, nebo ústy). Alkoholici by také měli dostávat doplňky vitaminů B2 (riboflavin) a B6 (pyridoxin) v dávkách, které se nacházejí ve standardních multivitamínech. Vitamin A však může být v kombinaci s alkoholem toxický a měl by být podáván pouze těm alkoholikům, kteří mají dobře prokázaný nedostatek a kteří mohou přestat nebo výrazně omezit pití alkoholu (15).Kromě doplňků stravy by alkoholikům se středně těžkou podvýživou mohla prospět léčba anabolickými steroidy (16). Tyto sloučeniny, které jsou odvozeny od mužského hormonu testosteronu, mohou být krátkodobě užívány na podporu celkového tělesného „nárůstu“, a proto mohou alkoholikovi pomoci lépe se zotavit z podvýživy.
Nejnovější terapie
Studie využívající zvířata pomáhají vědcům najít další doplňky stravy, které mohou pomoci při léčbě onemocnění jater. Například konzumace některých zdravých tuků (tzv. triglyceridů se středně dlouhým řetězcem neboli MCT) může pomoci snížit hromadění škodlivých tuků v játrech (17,18). MCT jsou obvykle dostupné pouze v obchodech se zdravou výživou jako doplněk stravy.Oxidační stres hraje významnou roli při vzniku alkoholického onemocnění jater. K oxidačnímu stresu dochází, když se v těle tvoří škodlivé molekuly kyslíku neboli volné radikály. Tyto molekuly jsou vysoce nabité a velmi nestabilní. Ve snaze spárovat se s nejbližší dostupnou molekulou způsobují buněčné změny, poškozují buňky a mění jejich funkci. Antioxidanty mohou pomoci tomuto poškození volnými radikály zabránit.
Důležitý antioxidant, glutathion neboli GSH, nelze použít jako doplněk stravy, protože tato látka nemůže přímo vstoupit do buněk ohrožených oxidačním stresem. Vědci však používají prekurzorovou sloučeninu, molekulu S-adenosylmethionin (SAMe), která může vstoupit do buněk a následně se rozkládat za vzniku užitečného antioxidantu. Když byl SAMe podáván pacientům s alkoholickou cirhózou v klinické studii, byla u nich výrazně nižší pravděpodobnost úmrtí nebo nutnosti transplantace jater během následujících 2 let ve srovnání s pacienty, kteří dostávali neaktivní látku (tedy placebo) (19). Studie navíc nezjistila prakticky žádné škodlivé vedlejší účinky léčby SAMe. Zdá se tedy, že tento přístup je pro léčbu pacientů s ALD slibný (20).
Farmakologická léčba
Pro alkoholickou cirhózu ani alkoholickou hepatitidu neexistuje žádná léčba schválená FDA. Několik léků však bylo použito „off label“, včetně pentoxifylinu (PTX) a kortikosteroidů. Ukázalo se, že PTX je účinný u pacientů s těžkou alkoholickou hepatitidou. Akriviadis a jeho kolegové (21) léčili 49 pacientů PTX a 52 pacientů placebem (vitamin B12) po dobu 4 týdnů a zjistili, že PTX zlepšil přežití: 12 pacientů s PTX zemřelo (24,5 %) ve srovnání s 24 pacienty s placebem (46 %).Ačkoli jsou kortikosteroidy nejrozsáhleji studovanou formou léčby alkoholické hepatitidy, jejich užitečnost může být pouze krátkodobá. Mathurin a jeho kolegové (22) zaznamenali u těžce nemocných pacientů s alkoholickou hepatitidou signifikantně lepší přežití po 28 dnech (85 % oproti 65 %), ale tato výhoda v přežití netrvala déle než rok. Většina zkoušejících se shoduje, že pokud se kortikosteroidy používají, měly by být vyhrazeny pro pacienty s nejtěžším jaterním onemocněním. Steroidy mají navíc dobře zdokumentované vedlejší účinky, včetně zvýšení rizika infekce, které je u pacientů s alkoholickou hepatitidou již značné (9).
TRANSPLANTACE
Transplantace jater je v současné době jedinou definitivní léčbou těžkého (konečného stadia) selhání jater. V letech 1992-2001 bylo ve Spojených státech provedeno celkem 41 734 transplantací jater s použitím orgánů z kadaverů (23). Z toho 12,5 % bylo provedeno u pacientů s ALD a 5,8 % u pacientů s ALD a současnou infekcí virem hepatitidy C (HCV), což z ALD činí druhý nejčastější důvod (po samotné infekci HCV) pro transplantaci (24).
Pacienti s ALD musí podstoupit důkladné vyšetření, aby se zjistilo, zda jsou vhodnými kandidáty na transplantaci. Při tomto screeningu se řeší případné souběžné zdravotní problémy, jako je poškození srdce, rakovina, pankreatitida a osteoporóza, které by mohly ovlivnit výsledek transplantace. Součástí je i psychologické vyšetření, jehož cílem je určit pacienty, u nichž je největší pravděpodobnost, že budou abstinovat a dodržovat přísný léčebný režim, který následuje po zákroku (24).
Pro úspěch transplantace u pacientů s alkoholem je nezbytné, aby po zákroku zůstali abstinenty a dodržovali náročný léčebný režim (např. důsledně užívali potřebné antirejekční léky). Rutinní provádění psychiatrických vyšetření před zařazením pacientů na seznam kandidátů transplantace pomáhá identifikovat ty, kteří by nemuseli být schopni tato kritéria splnit (24).
Vzhledem k nedostatku darovaných orgánů zůstává transplantace pacientům s alkoholickým onemocněním jater kontroverzní, především z obavy, že transplantovaná játra by mohla být „promarněna“, pokud by pacient znovu začal pít a poškodil by i nová játra. Přesto je míra recidivy u pacientů po transplantaci nižší než u pacientů léčených pro alkoholismus a závažné recidivy, které by nepříznivě ovlivnily transplantovaná játra nebo pacienta, jsou neobvyklé. Naproti tomu u pacientů, kteří podstoupí transplantaci z důvodu infekce viry hepatitidy B nebo C, dochází obvykle k recidivě onemocnění a je u nich větší pravděpodobnost, že o transplantovaná játra přijdou z důvodu recidivy těchto infekcí (24).
Další obavou je, že pacienti s ALD nebudou schopni dodržovat režim antirejekční léčby, což však nebylo výzkumem potvrzeno. Míra rejekce jater je u pacientů transplantovaných pro ALD a u pacientů transplantovaných pro jiné typy jaterních onemocnění podobná, což svědčí o srovnatelné míře dodržování antirejekční medikace. V neposlední řadě se předpokládalo, že pacienti s ALD budou využívat více zdrojů, a tím budou mít vyšší náklady než pacienti bez ALD, ale tento předpoklad opět nebyl potvrzen výzkumnými důkazy (25).Na rozdíl od těchto negativních předpokladů o využití transplantace jater u pacientů s ALD mnoho lékařů tvrdí, že ALD je ve skutečnosti vynikajícím důvodem pro transplantaci jater. Celkové zlepšení u pacientů s ALD po transplantaci, včetně vyšší produktivity a lepší kvality života, podporuje zvažování transplantace jater u těchto pacientů. Dlouhodobé náklady na transplantaci a následnou léčbu pacienta s alkoholem mohou být navíc nižší než náklady na léčbu alkoholismu a ALD bez transplantace (26).
SUMMARY
Játra jsou jedním z největších orgánů v těle. Vykonávají mnoho životně důležitých funkcí nezbytných pro udržení dobrého zdraví. Játra jsou pozoruhodně odolná v reakci na nemoci a infekce a za určitých okolností mohou dokonce vytvářet celé nové části jater, které nahradí ty nemocné.
Alkohol je toxin, který je pro játra obzvláště škodlivý, a alkoholické onemocnění jater – zejména cirhóza – je jednou z hlavních příčin úmrtí způsobených alkoholem. Ne u každého, kdo hodně pije, se ALD vyvine. Na rozvoj onemocnění mají kromě alkoholu vliv i další faktory, včetně demografických, biologických a environmentálních. Přesto může přestat pít alkohol pomoci zmírnit nebo dokonce zvrátit ALD, zejména v počátečních stadiích onemocnění.Léčba ALD zahrnuje změnu životního stylu, například ukončení nebo snížení konzumace alkoholu, ukončení kouření a udržování zdravé hmotnosti. Poskytovatelé zdravotní péče mohou v případě alkoholové hepatitidy předepsat léky, jako je pentoxifylin nebo prednison. A pacienti mohou chtít vyhledat doplňky stravy nebo doplňkovou a alternativní medicínu, například SAMe při cirhóze. Těžká ALD se u vybraných abstinujících pacientů nejlépe léčí transplantací.
(1) Bird, G.L., and Williams, R. Factors determining cirrhosis in alcoholic liver disease. Molecular Aspects of Medicine 10(2):97-105, 1988. (2) Yoon, Y.-H.; Yi, H.; Grant, B.F.; et al. Surveillance Report No. 60: Liver Cirrhosis Mortality in the United States, 1970-99 (Zpráva o sledování č. 60: Úmrtnost na jaterní cirhózu v USA, 1970-99). Washington, DC: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2002. (3) Minino, A.; Arias, E.; Kochanek, K.D.; et al. Deaths: Konečné údaje za rok 2000. National Vital Statistics Reports 50: 1-107, 2002. (4) Mann, R.E.; Smart, R.G.; a Govoni, R. The epidemiology of alcoholic liver disease. Alcohol Research & Health 27(3): 209-219, 2003. (5) Jones-Webb, R. Drinking patterns and problems among African-Americans (Vzorce a problémy s alkoholem u Afroameričanů): Nedávné poznatky. Alcohol Health & Research World 22(4): 260-264, 1998. (6) Tuyns, A.J., a Péquignot, G. Větší riziko ascitické cirhózy u žen v souvislosti s konzumací alkoholu. International Journal of Epidemiology 13:53-57, 1984. (7) Frezza, M.; Di Padova, C.; Pozzato, G.; et al. high blood alcohol levels in women: The role of decreased gastric alcohol dehydrogenase activity and first-pass metabolism (Úloha snížené aktivity žaludeční alkoholdehydrogenázy a metabolismu prvního průchodu). New England Journal of Medicine 322:95-99, 1990. (8) Ramchandani, V.A.; Bosron, W.F.; and Li, T.K. Research advances in ethanol metabolism (Pokroky ve výzkumu metabolismu etanolu). Pathologie Biologie 49:676-682, 2001. (9) Marsano, L.S.; Mendez, C.; Hill, D.; et al. Diagnosis and treatment of alcoholic liver disease and its complications. Alcohol Research & Health 27(3):247-256, 2003. (10) Powell, W.J., Jr. a Klatskin, G. Délka přežití u pacientů s Laennecovou cirhózou. Vliv vysazení alkoholu a možné účinky nedávných změn v celkové léčbě onemocnění. American Journal of Medicine 44(3):406-420, 1968. (11) Merkel, C.; Marchesini, G.; Fabbri, A.; et al. The course of galactose elimination capacity in patients with alcoholic cirrhosis: Možné použití jako náhradního markeru smrti. Hepatology 24(4): 820-823, 1996. (12) Klatsky, A.L. a Armstrong, M.A. Alkohol, kouření, káva a cirhóza. American Journal of Epidemiology 136(10):1248-1257, 1992. (13) Corrao, G.; Lepore, A.R.; Torchio, P.; et al. The effect of drinking coffee and smoking cigarettes on the risk of cirrhosis associated with alcohol consumption. Studie případů a kontrol. European Journal of Epidemiology 10(6):657-664, 1994. (14) Pirola, R.C., and Lieber, C.S. The energy cost of the metabolism of drugs including ethanol (Energetické náklady metabolismu léčiv včetně ethanolu). Pharmacology 7:185-196, 1972. (15) Lieber, C.S. Relationships between nutrition, alcohol use, and liver disease (Vztahy mezi výživou, užíváním alkoholu a onemocněním jater). Alcohol Research & Health 27(3):220-231, 2003. (16) Mendenhall, C.; Roselle, G.A.; Gartside, P.; et al. Relationship of protein calorie malnutrition to alcoholic liver disease: A reexamination of data from two Veterans Administration Cooperative Studies. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 19(3):635-641, 1995. (17) Nanji, A.A.; Yang, E.K.; Fogt, F.; et al. Medium-chain triglycerides and vitamin E reduce the severity of established experimental alcoholic liver disease. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 277:1694-1700, 1996. (18) Nanji, A.A.; Jokelainen, K.; Tipoe, G.L.; et al. Dietary saturated fatty acids reverse inflammatory and fibrotic changes in rat liver despite continued ethanol administration. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 299:638-644, 2001. (19) Mato, J.M.; Camara, J.; Fernandez de Paz, J.; et al. S-adenosylmethionine in alcoholic liver cirrhosis: A randomized, placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepená multicentrická klinická studie. Journal of Hepatology 30(6):1081-1089, 1999. (20) Lieber, C.S. S-adenosylmethionine (SAMe): Jeho úloha v léčbě jaterních poruch. American Journal of Clinical Nutrition 76:1183S-1187S, 2002. (21) Akriviadis, E.; Botla, R.; Briggs, W.; et al. Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: A double-blind, placebem kontrolovaná studie. Gastroenterology 119(6):1637-1648, 2000. (22) Mathurin, P.; Mendenhall, C.L.; Carithers, R.L., Jr.; et al. Corticosteroids improve short-term survival in patients with severe alcoholic hepatitis (AH): Individuální analýza údajů z posledních tří randomizovaných placebem kontrolovaných dvojitě zaslepených studií kortikosteroidů u těžké AH. Journal of Hepatology 36(4):480-487, 2002. (23) United Network for Organ Sharing (UNOS) (Sjednocená síť pro sdílení orgánů). Veřejné údaje z vědeckého registru UNOS/OPTN. Přístup v prosinci 2002. Dostupné na http://www.unos.org. (24) Anantharaju, A., and Van Thiel, D.H. Liver transplantation for alcoholic liver disease (Transplantace jater pro alkoholickou chorobu jater). Alcohol Research & Health 27(3):257-269, 2003. (25) Campbell, D.A., Jr. a Lucey, M.R. Transplantace jater pro alkoholickou cirhózu. In: Sborník příspěvků z konference o transplantaci alkoholického onemocnění: Busuttil, R.W., a Klintmalm, G.B., eds. Transplantace jater, 1. vyd. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996. s. 145-150. (26) Keeffe, E.B. Comorbidities of alcoholic liver disease that affect outcome of orthotopic liver transplantation. Liver Transplantation and Surgery 3:251-257, 1997.
Zdroje
Zdrojový materiál pro toto upozornění na alkohol původně vyšel v časopise Alcohol Research & Health, „Alcoholic Liver Disease: Část I, přehled“ a „Alkoholické onemocnění jater: Část II, Mechanismy poškození“ (Vol. 27, No. 3 and 4, 2003).
Alcohol Research & Health je čtvrtletní recenzovaný časopis vydávaný Národním institutem pro zneužívání alkoholu a alkoholismus. Každé číslo se podrobně věnuje jednomu tématu z oblasti výzkumu alkoholu.
Zadní čísla časopisu Alcohol Research & Health a další zdroje si můžete stáhnout z webových stránek NIAAA www.niaaa.nih.gov. Předplatné je k dispozici u správce dokumentů za 25 USD. Napište na adresu New Orders, Superintendent of Documents, P.O. Box 371954, Pittsburgh, PA 15250-7954; nebo faxem 202/512-2250.Všechny materiály obsažené v Alcohol Alert jsou veřejně přístupné a mohou být použity nebo reprodukovány bez povolení NIAAA. Uvítáme uvedení zdroje.
Kopie Alcohol Alert jsou k dispozici zdarma na adrese
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Publications Distribution Center
P.O. Box 10686, Rockville, MD 20849-0686.
Příprava tiskové verze: leden 2005