Akutní jaterní selhání, fulminantní jaterní selhání, akutní selhání jater

Akutní jaterní selhání

Synonyma

Fulminantní jaterní selhání, Akutní jaterní selhání

Související stavy

Akutní poškození jater

Předávkování léky

Transplantace jater

Popis problému

Akutní jaterní selhání je charakterizováno akutním nástupem akutního poškození jater, hepatocelulární dysfunkcí, jaterní encefalopatií (jakéhokoli stupně) a koagulopatií (INR>1.5), které se všechny objevují během 26 týdnů trvání u pacienta s dříve normální funkcí jater.

Bez ohledu na příčinu jsou typické nespecifické klinické příznaky, jako je malátnost, únava, nevolnost, zvracení, které se rozvíjejí u dříve zdravého člověka, po nichž následuje žloutenka, rychlý nástup změněného duševního stavu a nakonec kóma.

Všeobecně se stav pacientů s fulminantním jaterním selháním může velmi rychle zhoršovat, proto se v době stanovení diagnózy doporučuje přijetí na jednotku intenzivní péče, nejlépe v transplantačním centru, zejména pokud má pacient pokročilý stupeň encefalopatie.

Nemocnice

Příčinou smrti u pacientů s fulminantním jaterním selháním je edém mozku a herniace mozku.

Měla by být provedena nebo zvážena následující opatření:

• Obecná opatření, jako je zvednutí hlavy lůžka do úhlu 30 stupňů a udržování krku pacienta v neutrální poloze

• Endotracheální intubace u encefalopatie III. a IV. stupně

• Minimalizace stimulace, včetně odsávání dýchacích cest.

• Vyhněte se hypovolemii a hypervolémii.

• Vyhněte se hyperkapnii a hypoxii.

• Udržujte nitrolební tlak <15mmHg, pokud je k dispozici monitor ICP.

• Udržujte mozkový perfuzní tlak >50mmHg.

• Pokud není k dispozici monitorování ICP, použijte jiná náhradní opatření, jako je udržování SVJO2 mezi 55 % a 85 % nebo rozdílu A-V O2 mezi 4 a 6 nebo sériový transkraniální doppler.

• Adekvátní použití sedativ a analgetik

V případě prokázané intrakraniální hypertenze/mozečkového edému by měly být provedeny nebo zváženy následující kroky:

• Mannitolové bolusy 0.5-1g/Kg tělesné hmotnosti, pokud je osmolarita séra <320mosm/L

• Indukce mírné hypotermie na 32-33 stupňů C

• Udržení hladiny sodíku v séru 145-155mEql/L pomocí intravenózního hypertonického roztoku soli.

• Induce, propofolem nebo pentobarbitalem titrovaným k potlačení výbuchu na hodnotu 5-10 cyklů za sekundu

• Může se zvážit indometacin 25 mg intravenózní bolus

• Plasmaferéza

• Totální hepatektomie jako přemostění k operaci. transplantaci

Diagnostika

Diagnostika akutního jaterního selhání se kromě podpůrných laboratorních a zobrazovacích vyšetření skládá ze splnění klinických znaků. Jak bylo uvedeno výše, anamnéza by měla obsahovat akutní nástup (<26 týdnů) jaterního poškození spojeného s koagulopatií a encefalopatií. Ptejte se také na anamnézu otravy paracetamolem, virové hepatitidy, těhotenství, reakce na léky, požití toxinů, jako jsou houby (
Amanita phalloides) nebo bylinný produkt.

Podpůrné diagnostické laboratorní údaje zahrnují INR>1.5, zvýšený bilirubin, AST a ALT jakéhokoli stupně, acidóza a hypoglykémie.

Při podezření na akutní jaterní selhání by měly být provedeny běžné screeningové testy, které mohou zahrnovat následující.

• Panel jaterních funkcí (bilirubin, AST, ALT, ALP, albumin)

• PT, INR, PTT

• CBC

• Elektrolyty, Cr

• Plyny v arteriální krvi/laktát

• Hladina acetaminofenu, toxikologické vyšetření

• Akutní virová sérologie včetně EBV, CMV, HSV, hepatitidy A a B

• Autoimunitní screening (ANA, ASMA, AMA)

• AFP

• Ceruloplazmin, alfa-1-antitrypsin

Biopsie jater, ačkoli je kontroverzní, může být v některých případech užitečná pro určení stupně jaterní nekrózy a objasnění příčiny. Více než 70% nekróza ve vzorku jaterní biopsie je spojena s téměř 90% mortalitou bez transplantace jater. Pokud se provádí jaterní biopsie, upřednostňuje se transjugulární cesta kvůli koagulopatii.

U encefalopatických pacientů lze provést CT hlavy k vyloučení jiných příčin intrakraniální patologie. Nejedná se o citlivé vyšetření mozkového edému, ale je specifické. (Obrázek 1)

Obrázek 1.

Ultrazvuk břicha s dopplerem může pomoci při diagnostice cévní trombózy, jako je trombóza jaterních žil (Budd-Chiariho syndrom).

Rentgen hrudníku a EKG by měly být kontrolovány jako základní vyšetření.

CT břicha a pánve může pomoci při diagnostice infiltrativních onemocnění postihujících játra, jako je lymfom, metastazující nádor a nekróza jater.

MRI mozku s difuzí pomáhá při hodnocení stupně mozkového edému; pacienti však obvykle nejsou stabilní, aby mohli jít na vyšetření.

Další možné diagnózy

Je důležité odlišit akutní jaterní selhání (FHF) od podobných stavů, jako je akutní těžká hepatitida, v jejímž případě se encefalopatie nevyskytuje. Podobně se může projevovat i akutní chronické jaterní selhání, které se však vyskytuje u pacientů s již existujícím jaterním onemocněním.

Specifická léčba

Optimální léčba akutního jaterního selhání by měla probíhat na jednotce intenzivní péče, nejlépe v transplantačním centru. Protože játra se mohou regenerovat, může být léčba omezena na obecná podpůrná opatření. U pacientů, jejichž stav se rychle zhoršuje, však může být nutná transplantace jater.

Je důležité léčit specifické stavy, které vedly k akutnímu jaternímu selhání.

• Všem pacientům s akutním jaterním selháním by měl být nasazen N-acetylcystein (NAC), ať už souvisí s paracetamolem nebo ne. NAC je specifické antidotum pro paracetamol, a pokud je podán během prvních 8-10 hodin po akutním předávkování, doplňuje zásoby glutathionu a zabraňuje rozvoji hepatotoxicity. Doba působení NAC není dobře stanovena. Někteří doporučují jeho užívání až do normalizace INR. Ve studiích na zvířatech však bylo prokázáno, že dlouhodobé užívání NAC zhoršuje regeneraci jater.

• Při akutním jaterním selhání sekundárním k viru herpes simplex by měl být použit intravenózní aciklovir nebo ganciklovir. Obvykle se zahajuje až do doby, kdy je sérologie HSV negativní.

• Při otravě houbami byl zaznamenán přínos použití penicilinu G nebo silibininu, zejména pokud se použijí brzy po požití hub.

• Při akutním jaterním selhání způsobeném Wilsonovou chorobou je účinným způsobem odstranění mědi výměna plazmy za čerstvě zmrazenou plazmu. Tito pacienti však nakonec vyžadují transplantaci jater. Lze také použít chelatační látky, jako je penicilamin, hemofiltrace nebo albuminová dialýza.

• Při akutním jaterním selhání způsobeném autoimunitní hepatitidou lze zvážit podání metylprednisonu nebo imunosupresiva, ačkoli jeho úloha není dobře prokázána.

• U pacientek s akutním ztukovatěním jater v těhotenství nebo se syndromem HELLP je léčbou volby odstranění jater.

• U akutního jaterního selhání způsobeného infiltrací lymfomem je indikována urgentní chemoterapie.

Léčba mozkového edému byla zmíněna již dříve v části o neodkladné léčbě.

Je nezbytné agresivně léčit encefalopatii se zaměřením na zvýšenou hladinu amoniaku, protože byla zjištěna dobrá korelace mezi zvýšenou hladinou amoniaku >150 a rozvojem mozkového edému.

• Laktulóza perorální cestou nebo klyzmatem se běžně používá jako léčba první volby, přestože není prokázán její vliv na přežití.

• Používají se antibiotika jako metronidazol, neomycin nebo rifaximin, která jsou namířena proti střevní flóře produkující amoniak.

• Probiotika, akarbóza, ornatin aspartát a benzoan sodný lze zvážit při léčbě jaterní encefalopatie.

• Nakonec by měla být zahájena enterální výživa bez omezení bílkovin.

• Ke krátkodobému zlepšení encefalopatie byl použit flumazenil.

Léčba koagulopatie pomocí čerstvě zmražené plazmy nebo vitaminu K či přípravku Novo VII není indikována, pokud není plánován invazivní zákrok, jako je zavedení monitoru ICP.

INR je dobrým ukazatelem funkce jater a zlepšení INR bez zevní korekce obvykle svědčí o regeneraci jater a spontánním zotavení.

Pacienti s akutním jaterním selháním mají běžně postiženy i další orgánové systémy, jako jsou:

1. Jaterní funkce. Dýchací systém: U pacientů s akutním jaterním selháním může postupně dojít k akutnímu poškození plic a ARDS. Mechanismus zahrnuje přímý plicní inzult aspirací u encefalopatických pacientů nebo související se syndromem těžké zánětlivé odpovědi, který může způsobit sekundární poškození plic. Strategii ochrany plic s nízkým dechovým objemem a vysokým PEEP nelze doporučit kvůli související hyperkapnii, která bude mít nepříznivý dopad na ICP. U těchto pacientů je nutné zabránit hyperkapnii a lze zvážit intervence, jako je ECMO. Na našem pracovišti však byly úspěšně použity intervence, jako je ventilace v poloze na zádech, pokud je hlava udržována ve střední čáře a je použit reverzní Trendelenberg v úhlu 30 stupňů.

2. Kardiovaskulární systém: Pacienti s akutním jaterním selháním se obvykle chovají jako pacienti v septickém šoku se silnou vazodilatací, vysokým srdečním výdejem a nízkou systémovou cévní rezistencí. Předpokládá se, že vazodilatace je způsobena zánětlivými mediátory a cytokiny.

3. Renální systém: Akutní selhání ledvin může komplikovat průběh až u 50-70 % pacientů s akutním jaterním selháním.

Etiologie selhání ledvin je multifaktoriální a zahrnuje ATN, hepatorenální syndrom a přímý toxický účinek etiologických agens odpovědných za selhání jater. Doporučuje se včasné zavedení náhradní léčby ledvin, nejlépe prostřednictvím CVVH. CVVH poskytuje plynulejší hemodynamický a tekutinový management a její použití může zabránit rychlému posunu tekutin a náhlým změnám ICP, které mohou být spojeny s intermitentní dialýzou.

4. Endokrinní systém: Glykemická kontrola je u pacientů s pokročilou encefalopatií životně důležitá. Cílem je udržet euglykémii a výživa by měla být zahájena co nejdříve.

5. Výživa: Udržení euglykémie je nutné, aby byla co nejdříve zahájena výživa. Sepse: Pacienti s akutním jaterním selháním mají zhoršenou odolnost hostitele a jsou vystaveni vyššímu riziku bakteriálních a plísňových infekcí. To je pravděpodobně způsobeno sníženou funkcí jaterního retikuloendotelu a opsonickou aktivitou, defektní funkcí polymorfonukleárních leukocytů a poruchou buněčné a humorální imunity. Pacientům během akutního onemocnění obvykle nasazujeme širokospektrá antibiotika a antimykotika.

Léčiva a dávkování

NAC 150mg/Kg během 15 minut a následně 50mg/Kg podávaných během 4 hodin, následně 100mg/Kg během 16 hodin

Penicilin G 250mg/Kg/den

Silibinin 20-50mg/Kg/hod, celkem 1400mg denně po dobu 3-4 dnů

Acyklovir 5-.10mg/Kg každých 8 hodin intravenózně

Ganciclovir 5mg/Kg dvakrát denně intravenózně

Laktulóza 30gm každé 2 hodiny enterálně nebo 300gm každé 4-.6 hodin rektálně

Metronidazol 500mg denně perorálně

Neomyicin 4-12gm denně perorálně

Rifaximin 1100mg denně perorálně

Ukázalo se, že použití umělých a bioumělých přístrojů pro podporu jater zlepšuje biochemické a fyziologické ukazatele jater, aniž by došlo ke zlepšení přežití bez transplantace nebo celkového přežití. Příkladem používaných umělých systémů jsou MARS a Prometheus.

Bioumělé systémy mohou využívat buď prasečí hepatocyty, nebo lidské blastomové buňky a v současné době se vyhodnocuje jejich úloha při akutním jaterním selhání.

Monitorování onemocnění, sledování a likvidace

Je nezbytné monitorovat pacienty na specializovaných JIP. Časté monitorování arteriálních krevních plynů, arteriálního laktátu, INR, LFT, elektrolytů a osmolarity je užitečné pro vedení terapie.

Pacienti s pokročilou encefalopatií (stupeň III nebo IV) obvykle vyžadují intubaci a monitorování intrakraniálního tlaku, ať už se provádí přímo pomocí monitorů ICP, nebo monitorování pomocí náhradních metod měření průtoku krve mozkem.

Ohledně umístění monitoru ICP, a pokud ano, tak jakého druhu (intraparenchymový versus epidurální), se vedou rozsáhlé diskuse. Skutečnost, že se nikdy neprokázalo, že by monitorování ICP zlepšilo výsledky u pacientů s FHF, způsobila, že se neurochirurgové zdráhají je u této vysoce rizikové populace pacientů, kteří mají významnou koagulopatii, umisťovat.

Naší praxí je umístění katétru do plicní tepny ke sledování srdečního výdeje/zdvihového objemu a tlaků v plicní tepně.

V poslední době se používají méně invazivní monitory, které měří změny pulzního tlaku pro objemovou odezvu. Přístroje pro hemodynamické monitorování nám pomohou při výběru látek ke zvýšení středního arteriálního tlaku. Pokud je například srdeční výdej u pacienta s hypotenzí nízký, zvolíme agonistu B1 místo čistého alfa agonisty.

Také často zavádíme katétr do jugulární bulvy k získání SVJO2, který pomůže při hodnocení průtoku krve mozkem a ukáže stav hyperemie nebo ischemie. Tato metoda předpokládá, že mozkový metabolismus kyslíku zůstává konstantní.

Transkraniální doppler (TCD) se používá jako náhradní měřítko intrakraniálního tlaku za předpokladu, že průměr střední mozkové tepny je konstantní.

Patofyziologie

Játra jsou zodpovědná za mnoho životních funkcí. Náhlý inzult jater vede ke zhoršení jejich funkce, což se projeví encefalopatií, koagulopatií, hypoglykémií, acidózou, edémem mozku a nakonec selháním více orgánů.

Jaterní encefalopatii může vyvolat celá řada látek, včetně amoniaku, glutaminu, volných mastných kyselin, žlučových kyselin a látek podobných benzodiazepinům, a to následujícími mechanismy:

– Přímý buněčný účinek

– Metabolický rozvrat

– Přeměna na falešné neurotransmitery

Smrt nastává v důsledku edému mozku, který je pravděpodobně způsoben amoniakem, který způsobuje cytotoxický i vazogenní edém mozku v důsledku selhání mozkové energie, nadměrné intracelulární akumulace osmolytu glutaminu a změny integrálního membránového proteinu akvaporinu-4. Vysoká hladina amoniaku je u pacientů s akutním jaterním selháním spojena se zvýšeným rizikem edému a herniace mozku.

Každá různá etiologie akutního jaterního selhání má svůj vlastní mechanismus vedoucí k akutnímu poškození jater:

1) Toxicita paracetamolu

Je hlavní příčinou akutního jaterního selhání ve Spojených státech a tvoří téměř 50 % případů. Hepatotoxicita se obvykle rozvíjí 1-2 dny po předávkování a ALT a INR obvykle dosahují svého maxima kolem 3. dne. Pokračující zvyšování ALT po 3. dni je spojeno s 90% úmrtností. Paracetamol podléhá 1. fázi metabolismu jaterními enzymy cytochromu P450 (2E1) (CYP2E1) na toxickou mezisloučeninu NAPQI, která je rychle detoxikována jaterním glutathionem. V případě předávkování se nekonjugovaný NAPQI hromadí a způsobuje hepatocelulární nekrózu.

Genetická variabilita v rámci populace ovlivňující expresi cytokinů tumor nekrotizujícího faktoru alfa se rovněž podílí na určení závažnosti lékové reakce související s paracetamolem.

2) Idiosynkratická léková reakce

Lékové poškození jater je v západních zemích významnou příčinou úmrtí při akutním jaterním selhání. Hepatocelulární poškození je časté u mladších pacientů, zatímco cholestatický obraz je častější u starších osob. Většina lékových reakcí je způsobena jednotlivými látkami. Mezi pacienty s idiosynkratickým lékovým poškozením obecně převažují ženy, dále pacienti s extrémním věkem, abnormální funkcí ledvin, obezitou, již existujícím onemocněním jater a současným užíváním jiných hepatotoxických léků. Většina reakcí se objevuje během 4-6 týdnů po zahájení léčby a je imunologicky zprostředkovaná buď samotným léčivem, nebo jeho metabolity. Existuje několik mechanismů, včetně narušení homeostázy intracelulárního vápníku, poškození kanálových transportních pump, imunologického poškození zprostředkovaného T-buňkami a inhibice mitochondriální beta oxidace. Mezi běžné léky, které se na tomto procesu podílejí, patří isoniazid, pyrazinamid, antibiotika (amoxicilin-klavulát, tetracylin a makrolid), antikonvulziva, antidepresiva, NSAID a halotan. V neposlední řadě se uplatňují také rostlinné léky a některé doplňky stravy.

3) Virová hepatitida

Tato zůstává celosvětově nejčastější identifikovatelnou příčinou akutního jaterního selhání se značnými geografickými rozdíly. Virus hepatitidy B je běžný na Dálném východě a virus hepatitidy E je běžný na indickém subkontinentu. Ve Spojených státech je ~12 % případů odeslaných k transplantaci jater způsobeno hepatitidou A a B, ačkoli pouze 0,2-0,4 % pacientů s hepatitidou A má akutní jaterní selhání a 1-4 % pacientů s hepatitidou B.

Infekce hepatitidou A u pacientů s již existujícím jaterním onemocněním může vyústit v akutní jaterní selhání, proto je důležité této skupině pacientů nabídnout očkování proti hepatitidě A.

Infekce hepatitidou B může být způsobena akutní primární infekcí HBV, reaktivací hepatitidy B při chronické hepatitidě B nebo superinfekcí virem hepatitidy D.

Hepatitida B může být způsobena akutní primární infekcí HBV, reaktivací hepatitidy B při chronické hepatitidě B. Akutní infekce hepatitidy B se diagnostikuje na základě pozitivity protilátek IgM proti HBcAg.

Koinfekce HBV a HDV nebo superinfekce HDV u pacientů s chronickou hepatitidou B může rovněž způsobit akutní jaterní selhání. Výskyt koinfekce je vyšší při intravenózním užívání drog.

K infekci HEV dochází u cestovatelů do endemických oblastí. U těhotných žen infikovaných HEV je vyšší pravděpodobnost vzniku akutního jaterního selhání.

Mezi další viry, které se podílejí na vzniku akutního jaterního selhání, patří cytomegalovirus (CMV), lidský herpesvirus-6 (HHV-6), virus Epsteina-Barrové (EBV), virus herpes simplex (HSV), virus varicella-zoster (VZV), parvovirus B19 u dětí, adenovirus, paramyxovirus atd.

4) Různé

Další méně časté příčiny zahrnují akutní jaterní ischemii, Budd-Chiariho syndrom, venookluzivní onemocnění nebo malignitu spojenou se špatným prokrvením jater. Vzácně se Wilsonova choroba projevuje akutním jaterním selháním, a to u pacientů bez předchozí anamnézy chronického jaterního onemocnění. Akutní ztukovatění jater v těhotenství se vyskytuje ve třetím trimestru a léčbou volby je porod plodu.

Epidemiologie

V Severní Americe a Evropě je příčinou akutního jaterního selhání číslo jedna toxicita paracetamolu, následovaná idiosynkratickou reakcí na léky, zejména v důsledku INH, pyrazinamidu, kyseliny valproové a antibiotik. Mezi další příčiny akutního jaterního selhání patří akutní virová infekce hepatitidy B (7 %), jiné virové infekce (3 %), autoimunitní hepatitida (5 %), ischemická hepatitida (4 %) a různé další příčiny, jako je Wilsonova choroba nebo abnormality jater související s těhotenstvím (5 %). Až 15 % případů akutního jaterního selhání zůstává neurčené etiologie.

V rozvojových zemích, včetně indického subkontinentu, zůstává nejčastější příčinou akutního jaterního selhání virová hepatitida.

Prognóza i léčba jsou částečně určeny základní etiologií akutního jaterního selhání.

Prognóza

U pacientů s akutním jaterním selháním může dojít k několika komplikacím, jako je edém mozku, selhání ledvin, hypoglykémie a multiorgánové selhání. Jedinou terapií, která prokazatelně zlepšuje výsledek, je transplantace jater. Je zřejmé, že rozhodnutí o provedení transplantace jater závisí na pravděpodobnosti spontánního zotavení jater, které může být obtížně předvídatelné.

Existuje několik prognostických kritérií, kterými se v současné době řídíme při rozhodování o transplantaci či nikoli.

Přežití u pacientů s akutním jaterním selháním závisí na etiologii, věku, stupni jaterní nekrózy, povaze komplikací a délce trvání onemocnění, ale především na stupni encefalopatie; pacienti s encefalopatií IV. stupně mají <20% šanci na spontánní zotavení.

Existují různé prognostické skórovací systémy. Žádný z nich však není dokonalý.

Nejpoužívanější jsou kritéria King’s College. Tento systém poskytuje přiměřenou předpověď pravděpodobnosti úmrtí a potřeby transplantace jater.

Zabývá se jaterním selháním v důsledku toxicity acetaminofenu a neacetaminofenové toxicity.

Toxicita paracetamolu:

• Arteriální pH <7,3 bez ohledu na stupeň encefalopatie nebo

• PT >100 s (INR >6,5)

• Kreatinin v séru >3.4mg/dl

• Pacienti s encefalopatií III. nebo IV. stupně

Toxicita bez acetaminofenu:

• PT >100 sec (INR >6.5) (bez ohledu na stupeň encefalopatie) nebo kterékoli tři z následujících proměnných:

  Věk <10 nebo >40 let

  Hepatitida non-A, non-B, halotanová hepatitida, idiosynkratické lékové reakce

  Žloutenka >7 dní před nástupem encefalopatie

  Bilirubin v séru 17.4mg/dl

  PT >50 s

Zjistilo se, že APACHE II má stejnou přesnost v předpovědi mortality u jaterního selhání vyvolaného paracetamolem.

Jaterní biopsie se 70% jaterní nekrózou je diskriminační pro 90% mortalitu.

Další markery zahrnují fosfáty >1.2 mmol/l 2. nebo 3. den, laktát v krvi >3 mmol/l po adekvátní resuscitaci nebo skóre MELD (Model for End-stage Liver Disease) >32.

Speciální úvahy pro ošetřovatelský a příbuzný zdravotnický personál.

N/A

Jaké jsou důkazy?“

Cho, SM, Murugan, R, Al-Khafaji, A, Fink, MP, Abraham, E, Vincent, JL, Kochanek, P. „Fulminant hepatic failure“. Učebnice kritické péče. 2011. Nejnovější aktuální komplexní přehled o FHF.

Polson, J, Lee, WM. „AASLD position paper: the management of acute liver failure“ (Stanovisko AASLD: léčba akutního jaterního selhání). Hepatology. vol. 41. 2005. s. 1179-97. Obsáhlý přehled s mnoha odkazy týkajícími se léčby akutního jaterního selhání.

Tunon, MJ, Alvarez, M, Culebras, JM, Gonzalez-Gallego, J. „An overview of animal models for investigating the pathogenesis and therapeutic strategies in acute hepatic failure“. World J Gastroenterol. vol. 15. 2009. pp. 3086-98. Komplexní přehled léčebných strategií, které jsou v současné době k dispozici na zvířecích modelech akutního jaterního selhání.

O‘ Grady, JG, Alexander, GJ, Hayllar, KM, Williams, R. „Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure“. Gastroenterology. vol. 97. 1989. pp. 439-45. Klasická práce, která stanovila nejpoužívanější kritéria Kings College Criteria pro předpověď mortality bez transplantace jater u velké skupiny pacientů s FHF vyvolaným acetaminofenem nebo bez něj.

Heard, KJ. „Acetylcystein při otravě acetaminofenem“. N Engl J Med. sv. 359. 2008. s. 285-92. Přehled úlohy paracetamolu v léčbě akutního selhání jater

Bjerring, PN, Eefsen, M, Hansen, BA, Larsen, FS. „Mozek u akutního selhání jater. Klikatá cesta od hyperamonémie k edému mozku“. Metab Brain Dis. vol. 24. 2009. s. 5-14. Velký přehled patogeneze mozkového edému při ALF.

Dmello, D, Cruz-Flores, S, Matuschak, GM. „Moderate hypothermia with intracranial pressure monitoring as a therapeutic paradigm for the management of acute liver failure: a systematic review“. Intensive Care Med. vol. 36. 2010. s. 210-3. Komplexní přehled úlohy hypotermie v léčbě akutního selhání jater vyvolaného edémem mozku.

.