Akutní epistaxe

Počáteční opatření

Měly by se nosit pláště, rukavice a ochranné brýle. Dostatečné světlo nejlépe zajistí čelovka s nastavitelným úzkým paprskem. Pacienti by měli být umístěni v pohodlné poloze vsedě a pod bradou by měli držet umyvadlo.

Jako vždy nejprve řešte ABC (A irway, B reathing a C irculation). Zřídka může těžká epistaxe vyžadovat endotracheální intubaci.

Stabilní pacienty je třeba poučit, aby si uchopili a stiskli celý nos a udržovali nepřetržitý tlak po dobu nejméně 10 minut. Ujistěte se, že stlačují měkké nosní tkáně proti nosní přepážce; stlačování tvrdých, nestlačitelných nosních kůstek nepomůže kontrole krvácení.

Pacienti s významným krvácením by měli dostat intravenózní (IV) linku a infuzi krystaloidů, stejně jako kontinuální monitorování srdce a pulzní oxymetrii. U pacientů je často přítomen zvýšený krevní tlak; jeho výrazného snížení však lze obvykle dosáhnout pouhou analgezií a mírnou sedací.

Specifická antihypertenzní léčba je nutná jen zřídka a v případě významného krvácení je třeba se jí vyhnout. Vztah mezi hypertenzí a epistaxí je často nesprávně chápán. U pacientů s epistaxí se běžně vyskytuje zvýšený krevní tlak. Epistaxe je častější u pacientů s hypertenzí, možná v důsledku křehkosti cév z dlouhodobého onemocnění.

Hypertenze je však zřídka přímou příčinou epistaxe. Častěji epistaxe a s ní spojená úzkost způsobují akutní zvýšení krevního tlaku. Terapie by se proto měla zaměřit na kontrolu krvácení a snížení úzkosti jako primárního prostředku snížení krevního tlaku.

Pro znecitlivění a zmenšení nosní sliznice se do nosní dutiny vkládají pendreky napuštěné anesteticko-vasokonstrikčním roztokem. Namočte pledgety do 4% lokálního roztoku kokainu nebo roztoku 4% lidokainu a lokálního adrenalinu (1:10 000) a vložte je do nosní dutiny. Nechte je na místě působit 10-15 minut.

Pokud je krvácející místo snadno identifikovatelné, lze po aplikaci adekvátní lokální anestezie provést šetrnou chemickou kauterizaci. Špička tyčinky s dusičnanem stříbrným se převaluje po sliznici, dokud se nevytvoří šedý eschar. Aby se zabránilo nekróze septa nebo jeho perforaci, měla by se kauterizovat vždy pouze jedna strana septa. Aby byla kauterizace účinná, měla by být provedena až po kontrole krvácení. Termická kauterizace pomocí elektrokauteru je vyhrazena pro agresivnější krvácení a provádí se u pacienta v lokální nebo celkové anestezii.

Pokud pokusy o kontrolu krvácení tlakem nebo kauterizací selžou, měl by být nos zabalen. Mezi možnosti patří tradiční balení nosu, prefabrikovaná nosní houba, balónek na epistaxi nebo vstřebatelné materiály.

Přehled literatury od Kamhieha a Foxe naznačuje, že účinnou léčbou epistaxe je kyselina tranexamová. Ačkoli jedna studie uvádí, že lokální kyselina tranexamová nemá u akutní epistaxe významný přínos, největší studie naznačují významnou účinnost. Jedna studie také uvedla, že perorální kyselina tranexamová není účinná u akutní epistaxe, ale dvě randomizované, kontrolované studie zjistily, že snižuje závažnost a četnost opakované epistaxe u pacientů s hereditární hemoragickou teleangiektázií.

Další přehled literatury, jehož autory jsou Gottlieb et al, rovněž naznačil, že lokální kyselina tranexamová je účinná proti akutní epistaxe. Zatímco míra zastavení krvácení do 30 minut se mezi skupinou léčenou kyselinou tranexamovou a kontrolní skupinou významně nelišila, více pacientů léčených tímto přípravkem bylo propuštěno do 2 hodin od příjezdu. Navíc při 24hodinovém a 1týdenním sledování bylo při léčbě kyselinou tranexamovou zaznamenáno méně epizod opětovného krvácení. Míra výskytu komplikací spojených s podáváním kyseliny tranexamové se nelišila od kontrolní skupiny.

Na rozdíl od Gottliebovy studie retrospektivní zpráva Birminghama a kol. nezjistila žádný významný rozdíl v délce pobytu na pohotovosti mezi pacienty s akutní epistaxí, kteří byli léčeni lokální kyselinou tranexamovou, a těmi, kterým byla poskytnuta standardní péče. Míra konzultací s otolaryngologem a nosních obvazů však byla významně nižší ve skupině pacientů léčených kyselinou tranexamovou než u pacientů se standardní péčí (30,0 % vs 65,2 % a 16,7 % vs 23,9 %).

Tradiční (vazelínový gázový) packing

Tradiční přední nosní packing vazelínovou gázou byl z velké části nahrazen používáním tamponů a balónků, které jsou snadno dostupné a snadněji se umísťují. Tato metoda se běžně provádí nesprávně, používá se nedostatečné množství obalu umístěného především do přední nosní dírky. Při tomto způsobu umístění slouží gáza spíše jako zátka než jako hemostatický obklad. Lékaři, kteří nemají zkušenosti se správným umístěním gázového obalu, by měli místo něj použít nosní tampon nebo balónek.

Správná technika umístění gázového obalu je následující. Uchopte gázovou pásku asi 6 palců od jejího konce bajonetovými kleštěmi. Umístěte ji do nosní dutiny co nejdále dozadu a zajistěte, aby volný konec vyčníval z nosu. Při prvním průchodu přitiskněte gázu na dno nosohltanu zavřenými bajonetovými kleštěmi.

Poté uchopte stuhu asi 4-5 palců od nosních dírek a přemístěte nosní spekulum tak, aby spodní čepel přidržovala stuhu u dolního okraje nosních dírek. Přiveďte do nosu druhou pásku a přitlačte ji směrem dolů.

Pokračujte v tomto postupu a vrstvíte gázu od dolní části k horní, dokud není nosní sliznice zcela zabalena. Oba konce pásky musí vyčnívat z naria a měly by být zajištěny páskou. Pokud toto opatření nezastaví krvácení, zvažte oboustranné zabalení nosu.

Zabalení stlačenou houbou

Zastřihněte stlačenou houbu (např. Merocel) tak, aby těsně prošla nosní dutinou. Navlhčete hrot chirurgickým lubrikantem nebo lokální antibiotickou mastí. Pevně uchopte délku houby bajonetovými kleštěmi, nosním zrcátkem vertikálně roztáhněte naris a posuňte houbu podél dna nosní dutiny. Po navlhčení krví nebo malým množstvím fyziologického roztoku se houba roztáhne, vyplní nosní dutinu a tamponuje krvácení (viz obrázky níže).

Stlačená houba – Merocel.

Merocel umístěný v levé nosní dírce k přednímu zabalení.

Balení pomocí balónků pro epistaxi

Balónky pro přední epistaxi (např. Rapid Rhino) jsou k dispozici v různých délkách (viz obrázky níže). Vnější vrstva z karboxycelulózy podporuje agregaci krevních destiček. Balónky jsou stejně účinné jako nosní tampony, snadněji se zavádějí a odstraňují a jsou pro pacienta pohodlnější. Chcete-li balónek zavést, namočte jeho pletenou vnější vrstvu vodou, zaveďte jej podél dna nosní dutiny a pomalu jej nafukujte vzduchem, dokud se krvácení nezastaví.

Rapid Rhino – 5,5 cm pro přední nosní obklady.

Rapid Rhino bilaterální – 7,5 cm pro přední/zadní nosní obaly.

Zadní epistaxe se často léčí pomocí zařízení s dvojitým balónkem, která mají oddělený přední a zadní balónek.

Po průchodu zadního balónku skrz naris a do zadní nosní dutiny jej nafoukněte 4-5 ml sterilní vody a jemně jej vytáhněte dopředu, aby těsně zapadl do zadní choany. Po zvládnutí krvácení do zadní části hltanu naplňte přední balónek sterilní vodou, dokud krvácení zcela neustane. Vyvarujte se přefouknutí, protože by mohlo dojít k tlakové nekróze nebo poškození septa. Zaznamenejte si množství tekutiny umístěné v každém balónku.

Pokud používáte Foleyho katétr, zaveďte 12-16francouzský katétr s 30ml balónkem do nosu podél dna nosohltanu, dokud není hrot viditelný v zadní části hltanu. Pomalu nafoukněte balónek 15 ml sterilní vody, táhněte jej dopředu, dokud pevně nesedí na zadní chocholku, a zajistěte jej na místě pupeční svorkou. Použijte opěrnou svorku s bavlněnou gázou, aby nedošlo k tlakové nekróze nosních alae nebo kolumely. Nakonec umístěte přední nosní zábal.

Také viz Přední nosní zábal pro epistaxi a Zadní nosní zábal pro epistaxi.

Zábaly se vstřebatelnými materiály

Vhodnou alternativou nosního zábalu pro přední krvácení jsou vstřebatelné materiály, jako je oxidovaná celulóza (Surgicel), želatinová pěna (Gelfoam) a kombinace želatiny a trombinu (FloSeal). Přímo tamponují místa krvácení, zvyšují tvorbu sraženin a chrání nosní sliznici před vysycháním nebo dalším traumatem. Snadno a pohodlně se používají a přizpůsobují se nepravidelnostem nosních kontur.

Konzultace

Pokusy o zabalení nosu mohou vést k výraznému zpomalení, nikoli však k zastavení krvácení. Pokud se nepodaří krvácení zcela zvládnout, je to absolutní indikace ke konzultaci s otolaryngologem na pohotovostním oddělení (PO).

Epistaxe, která vyžaduje zadní balení, by měla být řešena ve spolupráci s otolaryngologem. Vzhledem k četným možným komplikacím je nutná hospitalizace, obvykle na monitorovaném pracovišti.

Konzultace s hematologem je indikována u pacientů s krvácivými dyskraziemi nebo koagulopatiemi.

Další hospitalizace

Přijímáme pacienty se zadním balením. Zadní nosní obaly jsou pro pacienta obzvláště nepříjemné a podporují hypoxii a hypoventilaci. Nepřijetí a náležité sledování všech pacientů, kteří vyžadují zadní balení, může mít za následek významnou mortalitu.

Starší pacienti nebo pacienti se srdečními poruchami nebo chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) by měli dostávat doplňkový kyslík a měli by být přijati na monitorované pracoviště.

Významné nebo nekontrolované krvácení ze zadního balení může vyžadovat operační řešení; k tomu dochází přibližně ve 30 % případů. Intervenční radiologická embolizace postižených tepen a chirurgické podvázání cév jsou v takových případech možnými variantami.

Další ambulantní péče

Pacienti propuštění z nemocnice s předním obalem by měli být v následné péči otolaryngologa do 48-72 h. Nosní obal brání drenáži dutin a zvyšuje riziko sinusitidy nebo syndromu toxického šoku.

Nádory nebo jiná závažná patologie jsou vzácnou příčinou epistaxe. Všichni pacienti, u kterých se objeví epistaxe, by však měli mít domluvenou následnou péči u otolaryngologa, který provede kompletní vyšetření nosohltanu. Opakující se jednostranná epistaxe by měla vzbuzovat zejména obavy z nádorového onemocnění.

Zvažte nasazení širokospektrého antibiotika (např. penicilinu nebo cefalosporinu první generace), aby byly pokryty všechny pravděpodobné patogeny v kontextu klinického prostředí.

Měla by být také předepsána orální analgetika. Kontrola bolesti je pro kvalitní péči o pacienta nezbytná: zajišťuje pohodlí pacienta, podporuje plicní toaletu a umožňuje režimovou fyzikální terapii. Většina analgetik má sedativní vlastnosti, které jsou prospěšné pro pacienty, kteří mají bolestivé kožní léze. Doporučte pacientům, aby se vyhýbali aspirinu, přípravkům obsahujícím aspirin a nesteroidním protizánětlivým lékům (NSAID).

Pacienti, kteří užívají warfarin, mohou obecně pokračovat ve svém stávajícím režimu beze změny. Dočasné přerušení podávání warfarinu nebo aktivní zvrat koagulopatie je indikován pouze v případech nekontrolovaného krvácení a supraterapeutického mezinárodního normalizovaného poměru (INR).

Směrnice COVID-19

V květnu 2020 publikovali D’Aguanno a kol. následující klinická doporučení pro řešení epistaxe během pandemie koronavirového onemocnění 2019 (COVID-19) :

• Přísné doporučení pro používání jednorázového vybavení
• Preference používání masky FFP3 (Evropa) nebo N99 (Spojené státy)
• Použití masky FFP2 nebo N95, zakryté chirurgickou maskou, pokud masky FFP3 nejsou k dispozici
• Důrazné doporučení čepice a návleků na boty, ochranných brýlí, pláště a dvojitých nitrilových rukavic
• Kontrola rizikových faktorů krvácení z nosu (krevní tlak, koagulační faktory, probíhající léčba antitrombotickými nebo antikoagulačními přípravky).
• Kontrola horečky, respiračních příznaků a rizikových kontaktů
• Vyšetření náhlé ztráty čichu a/nebo chuti
• Chirurgická maska pro pacienty, pokud je to přípustné
• Okamžité posouzení závažnosti krvácení z nosu
• Doporučuje se neinvazivní zásah, včetně bidigitální komprese a použití antifibrinolytických látek
• Pokud nejsou k dispozici běžné operační sály, použijte dobře ohraničené prostory v rámci oddělení urgentního příjmu
• Využijte redukovaný a zkušený klinický personál, včetně chirurga a zdravotní sestry, s vhodnými osobními ochrannými pomůckami (OOP)
• Vyhněte se zbytečným zásahům
• Proveďte nosní obklad nebo kauterizaci v případě selhání neinvazivního postupu
• Použijte resorbovatelný obklad, pokud je k dispozici
• Odložení operace zadní epistaxe vyžadující podvaz sfenofalatické tepny, dokud nebude provedeno vyšetření COVID-19
• Vyhněte se rozprašování lokálního anestetika; upřednostňují se namočené pledgety
• Během zákroku používejte odsávací systém s využitím uzavřeného systému s virovým filtrem
• Pacient by měl obdržet postprocedurální pokyny týkající se odstranění obalu nebo antibiotické profylaxe, aby se snížilo riziko recidivy a optimalizoval výsledek
• Mělo by být použito pečlivé provádění postupů převlékání a svlékání
• Použití standardních osobních ochranných pomůcek personálem, který provádí dekontaminaci chirurgického vybavení