Akutní apendicitida

Úvod

Apendicitida označuje zánět slepého střeva a je častým akutním chirurgickým projevem

Nejčastěji postihuje osoby ve druhé nebo třetí dekádě a celkové celoživotní riziko je 7-8 %. Jedná se o jednu z nejčastějších příčin bolestí břicha u mladých lidí a dětí, přičemž ve Velké Británii se ročně provede přibližně 50 000 apendektomií u dětí i dospělých

V tomto článku se budeme zabývat klinickým obrazem, vyšetřováním a léčbou akutní apendicitidy.

Patofyziologie

Obvykle je způsobena přímou luminální obstrukcí, obvykle sekundárně fekolitem (obr. 1) nebo lymfoidní hyperplazií, impaktovanou stolicí nebo vzácně nádorem apendixu nebo slepého střeva.

Při obstrukci se mohou v apendixu pomnožit komenzální bakterie, což vede k akutnímu zánětu. Snížená žilní drenáž a lokalizovaný zánět mohou vést ke zvýšenému tlaku uvnitř apendixu, což může vyústit v ischemii.

Pokud se neléčí, může ischemie ve stěně apendixu vyústit v nekrózu, která může způsobit perforaci apendixu.

Rizikové faktory

• Rodinná anamnéza
  • Dvojí studie naznačují, že genetika představuje 30 % rizika*
• Etnicita
  • Častější u bělochů, přesto jsou etnické menšiny vystaveny většímu riziku perforace, pokud zánět slepého střeva dostanou

• Prostředí
  • Sezónní prezentace během léta

*Nebyl identifikován žádný specifický gen specificky, ale riziko je zhruba třikrát vyšší u členů rodin s pozitivní anamnézou

Klinické příznaky

Hlavním příznakem apendicitidy je bolest břicha. Ta je zpočátku peri-umbilikální, klasicky tupá a špatně lokalizovaná (ze zánětu viscerálního peritonea), ale později migruje do pravé kyčelní jamky, kde je dobře lokalizovaná a ostrá (ze zánětu parietálního peritonea).

Dalšími příznaky mohou být zvracení (obvykle po bolesti, nikoliv před ní), anorexie, nauzea, průjem nebo zácpa.

Při vyšetření může být přítomna odrazová citlivost a perkusní bolest nad McBurneyho bodem (obr. 2) a také strážní bolesti (zejména pokud je apendix perforovaný). V závažných případech mohou pacienti vykazovat rysy sepse, být tachykardičtí a hypotenzní, zejména v neléčených případech. Absces apendixu se může projevovat také útvarem RIF.

Specifické příznaky, které mohou být zjištěny při vyšetření, zahrnují*:

• Rovsingovo znamení: RIF: bolest v jamce RIF při palpaci LIF

• Psoasovo znamení: RIF bolest při extenzi pravého kyčelního kloubu
  • Specificky naznačuje zanícený apendix přiléhající k velkému psoas svalu v retrokaválním postavení

*Přitom samotné mohou mít špatnou výpovědní hodnotu, v kombinaci mohou být velmi citlivé v diagnostice stavů

Akutní apendicitida u dětí

Ačkoli se některé případy mohou projevovat klasicky, velká část akutní apendicitidy u dětí se projeví atypicky. Takové projevy mohou zahrnovat průjem, močové příznaky nebo dokonce levostrannou bolest.

Při vyšetření dítěte s podezřením na apendicitidu je proto kromě vyšetření gastrointestinálního systému nezbytné vyšetřit také kardiorespirační a močový systém. V takových případech vždy zajistěte vyšetření genitálií u všech chlapců, abyste vyloučili torzi varlete nebo epididymitidu.

Pamatujte, že u dítěte mladšího 6 let, které má příznaky déle než 48 hodin, je výrazně vyšší pravděpodobnost, že trpí perforovaným apendixem, proto je často rozumné období aktivního pozorování.

Diferenciální diagnostika

U podezření na apendicitidu existuje široké spektrum možných diferenciálních diagnóz:

• Gynekologické: ruptura ovariální cysty, mimoděložní těhotenství, pánevní zánětlivé onemocnění
• Renální: močové kameny, infekce močových cest, pyelonefritida

• Gastrointestinální: zánětlivé onemocnění střev, Meckelův divertikl nebo divertikulární onemocnění*

• Urologické: Pokud je při apendicektomii nalezen normální apendix, je třeba zkontrolovat také zánětlivý Meckelův divertikl

  Speciálně u dětí je třeba zvážit diferenciální diagnostiku akutní mezenterické adenitidy, gastroenteritidy, zácpy, intususcepce nebo infekce močových cest.

  Vyšetření

  Laboratorní testy

  U všech pacientů s podezřením na apendicitidu by měla být provedena močová analýza, která pomůže vyloučit jakoukoli renální nebo urologickou příčinu*. U všech žen v reprodukčním věku je rovněž nezbytné provést těhotenský test.

  Měly by být vyžádány rutinní krevní testy, především FBC a CRP, k posouzení zvýšených zánětlivých markerů, jakož i základní krevní testy potřebné pro případné předoperační posouzení. Může být také odebrán sérový β-hCG, pokud ještě nebylo vyloučeno mimoděložní těhotenství.

  *Lukocyty mohou být přítomny v moči v nízkém množství u osob se zánětem slepého střeva, zejména pokud apendix leží na močovém měchýři

  Zobrazení

  Zobrazení není pro diagnostiku zánětu slepého střeva nezbytné, protože se může jednat o klinickou diagnózu. V některých případech (zejména v pediatrii) mohou být skutečně sériová vyšetření jedinou metodou použitou ke stanovení diagnózy.

  Ultrazvukové vyšetření nebo CT zobrazení (obr. 1) může být jedinou metodou, která se používá ke stanovení diagnózy. 3) jsou často vyžadovány v případě, že klinický obraz není jednoznačný a alternativní diagnóza je nejednoznačná:

  • Ultrazvuk – dobré vyšetření první linie (zejména při transvaginálním přístupu), pokud diferenciální diagnóza zahrnuje gynekologickou patologii
    • Užitečné u dětí, protože může minimalizovat radiační expozici
  • Počítačová tomografie – dobrá senzitivita a specificita, schopná vymezit více diferencí včetně gastrointestinálních a urologických příčin

  Skóre stratifikace rizika

  Ve snaze pomoci při diagnostice apendicitidy bylo na základě klinických a radiologických důkazů vyvinuto několik skóre stratifikace rizika.

  Studie RIFT porovnávala několik modelů predikce rizika a ukázala, že nejlepšími prediktory akutní apendicitidy jsou:

  • Muži – skóre zánětlivé odpovědi na apendicitidu
  • Ženy – skóre apendicitidy dospělých
  • Děti – skóre zánětlivé odpovědi na apendicitidu
  • . Shera skóre

  Kalkulačku rizikového skóre s využitím těchto parametrů naleznete zde a lze ji použít jako pomůcku při klinickém rozhodování

  Management

  Současnou definitivní léčbou apendicitidy je laparoskopická apendicektomie (obr. 4).

  O použití konzervativní antibiotické léčby u nekomplikované apendicitidy se vedou diskuse; Cochraneova analýza zjistila, že standardní léčbou akutní apendicitidy by měla zůstat apendicektomie. Primární antibiotická léčba jednoduchého zaníceného apendixu totiž může být úspěšná, ale má 25-30% míru selhání po jednom roce.

  V případě výskytu masy apendixu je upřednostňována antibiotická léčba, přičemž přibližně o 6-8 týdnů později je pak provedena intervalová apendektomie

  Chirurgická intervence

  Laparaskopická apendektomie* (obr. 4) stále zůstává zlatým standardem léčby apendicitidy, a to díky nízké morbiditě zákroku. U žen také umožňuje lepší vizualizaci dělohy a vaječníků pro posouzení případné gynekologické patologie.

  Apendix by měl být rutinně odeslán na histopatologii k vyhledání malignity (nachází se v 1 %, typicky karcinoid, adenokarcinom nebo malignita mucinózního cystadenomu). Jako při každém laparoskopickém zákroku by měla být provedena kontrola celého břicha, zda není přítomna jiná zjevná patologie, včetně kontroly, zda není přítomen Meckelův divertikl.

  *Otevřený přístup (klasicky Lanzovým řezem) lze použít v těhotenství a v některých zdravotnických systémech se stále celosvětově používá, nicméně bylo prokázáno, že laparoskopický přístup zkracuje dobu hospitalizace a umožňuje dřívější návrat k základní aktivitě

  Obrázek 4 – Fáze laparoskopické apendicektomie

  Komplikace

  Úmrtnost spojená s apendicitidou je v rozvinutých zdravotnických systémech nízká (0.1 % až 0,24 %). Mezi komplikace akutní apendicitidy patří:

  • Perforace, pokud se neléčí, může apendix perforovat a způsobit kontaminaci peritonea
    • To je zvláště důležité u dětí, které mohou mít opožděnou prezentaci
  • Infekce v místě chirurgického výkonu
    • Počty se liší v závislosti na jednoduché nebo komplikované apendicitidě (v rozmezí 3,3 až 10.3 %)
  • Masa apendixu, kde omentum a tenké střevo přiléhají k apendixu
  • Pánevní absces
    • Probíhá jako horečka s hmatnou masou RIF, pro potvrzení lze provést CT vyšetření; léčba obvykle spočívá v podávání antibiotik a perkutánní drenáži abscesu

  Klíčové body

  • Apendicitida označuje zánět apendixu, nejčastěji u osob ve druhé dekádě
  • Hlavním příznakem je bolest břicha, zpočátku tupá, peri-umbilikální a špatně lokalizovaná, než migruje do pravé kyčelní jamky a stává se dobře lokalizovanou a ostrou
  • Diagnostika je obvykle klinická, nicméně ultrazvuk nebo CT zobrazení může pomoci v případech klinického vybavení
  • Léčba je obvykle laparoskopická apendicektomie, nicméně některé případy lze léčit konzervativně pomocí antibiotik

  .