Velké procento lidí, kteří se dostaví k operaci šedého zákalu, má vizuálně významný astigmatismus.Nedávná analýza rohovkového cylindru dospěla k závěru, že více než 36 % populace má astigmatismus alespoň 1,00 D1 a podle jiné analýzy má 41 % lidí astigmatismus 0,75 D nebo více2.
Pro dobré nekorigované vidění na dálku musíme my chirurgové dosáhnout refrakčního výsledku menšího než 0,75 D astigmatismu. Popravdě řečeno, chci tuto hodnotu dostat co nejblíže nule. Studie prokázaly, že astigmatismus o velikosti pouhých 0,50 D může snížit zrakovou ostrost o 1 řádek a že jeho dopad na dynamickou, funkční zrakovou ostrost a ostrost při nízkém kontrastu je ještě větší.3 Navíc problémy s povrchem oka a používání počítače – obojí běžné u populace s kataraktou – znásobují dopad i minimální zbytkové astigmatizacena oční komfort a výkonnost pacientů.4-6
Pro nízké úrovně astigmatické korekce mohou stačit limbální relaxační řezy nebo laserové obloukové řezy v době operace katarakty. V mnoha případech však torickáIOL představuje nejlepší volbu pro plnou korekci.
Kanadští chirurgové, jako jsem já, mají přístup k řadě torických čoček, včetně AcrySof Toric(Alcon Laboratories, Inc.), STAAR Toric (STAARSurgical Company), Rayner T-Flex Toric (RaynerIntraocular Lenses Ltd.) a dalších.), Zeiss Acri.Lisa Toric a Tecnis Toric (Abbott Medical Optics Inc.; obrázek 1).Tento článek se zabývá pěti konvenčními názory na implantaci torických IOL, které nám (ani našim pacientům) nemusí sloužit dobře.
č. 1: Torické IOL. NIKDY NEOTÁČEJTE OSU
Většinu z nás učili, že při operaci katarakty se osa nikdy nemá otáčet. To je obecně dobrá rada, když předepisujeme brýle, protože pacienti obtížně snášejí astigmatismus v ose opačné, než jsou zvyklí. Když však snižujeme astigmatismus téměř na nulu pomocí torické IOL v uzlovém bodě oka, je tato optická zásada méně užitečná.
Ve studii 40 očí s vysokým předoperačním keratometrickým cylindrem (> 2,50 D) Hoffmann a kolegové zjistili, že nadměrná korekce vedoucí k převrácení osy byla dobře tolerována a obvykle stále zajišťovala brýlovou nezávislost.7 K překlopení došlo u 42,5 % očís průměrným zbytkovým cylindrem 0,77 D.
Na obrázku 2 ukazuje červená šipka na můj výběr IOL pro pacienta. Přestože model ZCT225 ToricIOL Tecnis překlopí osu na 110º, zanechá oko s cylindrem pouze 0,02 D, což je lepší než 0,43 D, což je nejlepší výsledek, kterého mohu dosáhnout, pokud udržuji osu na 20º. Zbytkový cylindr se v tomto případě bude natolik blížit nule, že bude pro pacienta nepostřehnutelný a ten bude překlopení osy snadno tolerovat. Vždy volím takovou IOL, která zajistí nejmenší absolutní astigmatickou chybu, i kdyby to znamenalo překlopení osy.
Č. 2. Jaká je absolutní astigmatická chyba? DOSTANETE SE DO 10º OD ZAMYŠLENÉ OSY
Při očekáváních moderních pacientů od operace katarakty – zejména od refrakčních zákroků, za které platí z vlastní kapsy – výsledek do 10º od zamýšlené osy jednoduše nestačí.Nesprávné nastavení torické IOL významně snižuje její účinnost. Přibližně 3,3% ztráta účinku na každý stupeň chybného nastavení znamená, že odchylka 10º vede k nedostatečné korekci téměř 35 %.8 Při implantaci torické IOL bychom se měli snažit o co nejpřesnější nastavení osy, ideálně do 5º od zamýšlené osy.
Taková přesnost vyžaduje, abychom se zabývali všemi potenciálními zdroji chyb při výpočtu síly a osy. Některé z nich jsou pod naší přímou kontrolou, včetně předoperačníchbiometrických měření, značení, předpokladů o chirurgicky vyvolaném astigmatismu (SIA) a zarovnáníIOL. Jiné faktory, jako je zadní rohovkovýastigmatismus, anatomie rohovky, kapsulární hojení a efektivní poloha čočky, mohou být hůře ovlivnitelné.
Přesnost můžeme zvýšit použitím přístrojeIOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc.) nebo Lenstar LS900 (Haag-Streit AG) pro keratometrii a ověřením polohy osy a velikosti astigmatismu na topografii. Onemocnění suchého oka může dramaticky ovlivnit astigmatismus, takže kdykoli měření nesouhlasí, vpravím do oka umělé slzy, abych zlepšil opakovatelnost měření. Naše operační technika musí býtvelmi důsledná, zejména kapsulorhexe. V neposlední řadě bychom měli vybírat čočky, které nabízejí vynikající rotačnístabilitu.
č. 3. PŘEDOPERAČNÍ ZNAČENÍ NENÍ TAK DŮLEŽITÉ
Předoperační označení osy, které zohledňuje cyklotorzi a usnadňuje správné nastavení torické IOL, je nezbytné. ačkoli většina z nás značky umisťuje, mnozí z nás tak často činí náhodně.
Pro značení osy je k dispozici řada nástrojů.někteří chirurgové předoperačně určí polohu na 3, 6 a 9 hodinách a poté vyznačí strmou osu intraoperačně.já dávám přednost jednostupňovému systému značení strmé osy před operací. Bez ohledu na přístup je důležité provést pečlivé a přesné označení. Samotná značka inkoustem (obrázek 3A) může mít několik stupňů odchylky, proto dávám přednost značkovacímu hrotu bez inkoustu, se zkosenými hranami (obrázek 3B), kterým lze epitel odsadit.
č. 4. STROPNÍ OSA BY MĚLA URČOVAT UMÍSTĚNÍ VSTŘÍCENÍ
Běžně panuje názor, že úprava zhotovení vstupní ranky na strmé ose je účinným způsobem korekceastigmatismu. Řez na ose může zploštitkorneu o 0,20 až 0,80 D a může být vhodný, pokud nehodláme použít torickou IOL nebo provést limbálněrelaxační nebo obloukovité řezy. Nevýhodou použití tohoto přístupu je, že značně snižuje předvídatelnost SIA každého oftalmologa.
SIA se značně liší v závislosti na umístění a typu řezu. Například Rho a spol. zjistili, že horní incize vyvolávají téměř dvakrát větší SIA než temporální (obr. 4).9 Jiní ukázali, že větší a centrálnější incize vyvolávají větší astigmatismus.10-12 Abychom dosáhli nejlepších výsledků, měli bychom si každý určit svou osobní SIA. Velmi užitečným nástrojem pro tento účel je kalkulačka (www.doctor-hill.com) doktora Warrena Hilla.
Dávám přednost řezům, které jsou temporální, limbální,méně než 2,4 mm široké a 2 mm dlouhé. Nelze přesně vědět, jak velký astigmatismus bude v daném oku vyvolán,ale důslednost v architektuře rány a umístění řezu jistě zvýší předvídatelnost SIA.
Č. 5. Jaký je výsledek? KALKULÁTORY TORICKÝCH IOL JSOU VŠECHNY STEJNÉ
Každý výrobce torických IOL poskytuje kalkulační program provýběr čočky, kterou použít pro daného pacienta. Některé z těchto kalkulačekzahrnují více údajů než jiné, proto je důležité pochopit, z jakých předpokladů kalkulačky vycházejí. Většina z nich předpokládá pevný poměr mezi IOL a rovinou rohovky na základě průměrného pseudofakálního lidského oka (tj. 1,46 D v rovině IOL = 1,00 D v rovině rohovky a 1,00 D v rovině IOL = 0,68 D v rovině rohovky).Bohužel tyto předpoklady nemusí vždy platit u velkých nebo malých očí nebo u očí s neobvykle hlubokou nebo mělkou přední komorou.
Možná lepším přístupem je použití vergenčních rovnic založených naHolladayově 1 vzorci. Například kalkulátor Tecnis Toric IOL(obrázek 2) obsahuje vzorec Holladay 1, přičemž cylindrická korekce je založena na vypočtené efektivní poloze čočky. Poskytuje mi také několik možností volby síly IOL a předpokládaný reziduální cylindr pro každou z nich, takže se mohu rozhodnout, zda si přeji překlopit osu, abych dosáhl nejnižšího reziduálního cylindru.
ZÁVĚR
Jak se snažíme zlepšit výsledky operací u astigmatických pacientů, je důležité, abychom kriticky zhodnotili konvenční názory na torické IOL. Mnohé z nich neplatí pro nejnovější generaci čočeka dnešní očekávání.
Ike K. Ahmed, MD, FRCSC, je docentem a ředitelem glaukomové a pokročilé přední chirurgie na Torontské univerzitě. Dr. Ahmed je také klinickým asistentemprofesorem na University of Utah v Salt Lake City. Je konzultantem a získal podporu na výzkum a/nebo honoráře pro přednášející od společností Abbott Medical Optics Inc., Alcon Laboratories, Inc. a CarlZeiss Meditec, Inc. Dr. Ahmed je k dispozici na telefonním čísle (905) 820-3937 ext. 161; [email protected].
- Hoffmann PC, Hütz WW. Analýza údajů o biometrii a prevalenci rohovkového astigmatismu u 23 239 očí. J Cataract Refract Surg.2010.;36(9):1479-1485.
- Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, et al. Prevalence rohovkového astigmatismu před operací katarakty.J Cataract Refract Surg. 2009;35(1):70-75.
- Watanabe K, Negishi K, Kawai M, et al. Effect of experimentally induced astigmatism on functional, conventional, and low-contrast visual acuity.J Refract Surg. 2013;29(1):19-24.
- Wiggins NP, Daum KM. Zrakový diskomfort a astigmatické refrakční chyby při používání VDT. J Am Optom Assoc. 1991;62(9):680-684.
- Wiggins NP, Daum KM, Snyder CA. Effects of residual astigmatism in contact lens wear on visual discomfort in VDT use [Vliv zbytkového astigmatismu při nošení kontaktních čoček na zrakový diskomfort při používání VDT]. J Am Optom Assoc.1992;63(3):177-181.
- Rosenfield M, Hue JE, Huang RR, Bababekova Y. The effects of induced oblique astigmatism on symptoms and reading performance while viewinga computer screen. Ophthalmic Physiol Opt. 2012;32(2):142-148.
- Hoffmann PC, Auel S, Hütz WW. Výsledky implantace torické nitrooční čočky vyššího výkonu. J Cataract Refract Surg. 2011;37(8):1411-1418.
- Ma JJ, Tseng SS. Vliv strmého meridiánového řezu na rohovkový astigmatismus při fakoemulzifikační operaci katarakty. J Cataract Refract Surg.2012;38(4):666-671.
- Rho CR, Joo CK. Jednoduchá metoda pro přesné zarovnání při implantaci torické fakické a afakické nitrooční čočky. J Cataract Refract Surg.2008;34(10):1631-1636.
- Hayashi K, Yoshida M, Hayashi H. Corneal shape changes after 2.0-mm or 3.0-mm clear corneal versus scleral tunnel incision cataract surgery [Změny tvaru rohovky po operaci katarakty z 2,0mm nebo 3,0mm čistého rohovkového řezu ve srovnání se sklerálním řezem]. oftalmologie. 2010;117(7):1313-1323.
- Masket S, Wang L, Belani S. Induced astigmatism with 2.2- and 3.0-mm coaxial phacoemulsification incisions. J Refract Surg. 2009;25(1):21-24.
- Can I, Takmaz T, Yildiz Y, et al. Coaxial, microcoaxial, and biaxial microincision cataract surgery: prospective comparative study. J Cataract Refract Surg. 2010;36(5):740-746.