Articles

Úvod do problematiky vbočeného palce

admin0

Úvod

Vbočený palec, známý také jako vrozený talipes equinovarus, je komplexní vrozená deformita nohy, která, pokud není léčena, může omezit pohyblivost člověka tím, že ztěžuje a způsobuje bolestivou chůzi. Je definována jako deformace charakterizovaná komplexním, nesprávným uspořádáním chodidla, které zahrnuje měkké a kostěné struktury v zadní, střední a přední části chodidla. Deformace ovlivňuje strukturu a postavení chodidla a projevuje se jako adduktus a cavus (vytočení dovnitř) středonoží a varózní zadonoží. V subtalárním kloubu je noha držena ve fixním ekvinusním postavení nebo v postavení směřujícím dolů. Noha postižená vbočeným palcem je kratší a obvod lýtka je menší než u normální, nepostižené nohy. Při prezentaci není deformita vbočeného chodidla pasivně korigovatelná a projevuje se různým stupněm rigidity.

Klubfoot se může vyskytovat na jedné nebo obou nohách, přičemž 50 % případů je oboustranných. Častěji postihuje muže než ženy, přičemž uváděný poměr se pohybuje od 1,6:1 do 3:1. Jedná se o jednu z nejčastějších závažných vrozených vad, které postihují chodidlo. Nejčastěji se jedná o izolovanou abnormalitu, ale příležitostně je spojena s jinými vrozenými vadami nebo syndromy.

Talipes equinovarus pochází z angl:

  • „Tali“ znamená kotník,
  • „Pes“ znamená chodidlo
  • „Equinus“ znamená chodidlo směřující dolů (jako koňská noha)
  • „Varus“ znamená vychýlený směrem ke střední čáře

Globální zátěž vbočeného palce

Pokud není vbočený palec úspěšně léčen nebo zvládnut, může přejít v těžkou deformitu, která způsobuje celoživotní postižení ovlivňující účast na činnostech denního života. Jak dítě roste a zatěžuje nohy, nese váhu přes boky, nebo dokonce přes špičky chodidel. Na povrchu nesoucím váhu se vytvoří velký mozol ztluštělé kůže a deformované postavení způsobuje bolest a ponechává chodidla otevřená zraněním a infekcím.

U dospělých to často znamená, že jedinec není schopen být schopen nosit běžnou obuv, přičemž ve většině případů dochází k závažnému omezení chůze v době, kdy je mu 20 nebo 30 let, s viditelnou deformitou chodidla. To následně často vede k diskriminaci a nemožnosti přístupu ke vzdělání a zaměstnání, což dále ovlivňuje schopnost jedince ekonomicky přispívat, což může mít dopad jak na jedince, tak na členy jeho rodiny.

Odhaduje se, že 80 % případů vbočené nohy se vyskytuje v zemích s nízkými a středními příjmy . Nedostatek zdrojů a lékařských služeb v těchto zemích znamená vysokou míru postižení v důsledku potenciálně léčitelných vrozených vad, jako je například vbočená noha (Kushner et al, 2010; WHO, 2007). Mnoho dětí narozených s vbočenou nohou v zemích s nízkými a středními příjmy není nijak léčeno.

Neléčená vbočená noha postupně přechází v „zanedbanou vbočenou nohu“, protože dítě s vbočenou nohou nakonec začne chodit. Vzhledem k postavení chodidla dítě přenáší váhu přes laterální a dorzální stranu postiženého chodidla, kde se vytvoří velká burza a kalva. Jak dítě pokračuje v chůzi, měkké a kostní tkáně se dále roztahují a deformita se zhoršuje, což vede k bolesti a snížené pohyblivosti. Následky deformity vbočeného palce mohou mít velký dopad na život jedince. V některých zemích mohou mít dívky s vbočenou nohou menší šanci se vdát, v jiných je tato deformace vnímána částí společnosti jako důsledek prokletí. Nedostatečná pohyblivost je mimořádně znevýhodňující v prostředí se špatnou dopravní infrastrukturou a tam, kde je hlavním zdrojem příjmů zemědělství.

Léčba vbočených nohou v zemích s nízkými a středními příjmy je výzvou; velké množství dětí a dospělých se zanedbanou vbočenou nohou, které zaznamenali chirurgové navštěvující země s nízkými a středními příjmy, svědčí o rozsahu tohoto problému. Současný stav služeb pro léčbu vbočených nohou ve většině zemí s nízkými a středními příjmy není dobře zdokumentován. Bylo však zjištěno, že v některých zemích je převažující nabízenou možností léčby metoda Kite, jako například v Brazílii (Lourenco, 2007). V jiných zemích, jako například v Malawi před rokem 2007, neexistují téměř žádné služby pro léčbu vbočených nohou a neexistuje jednotný celostátní přístup k léčbě vbočených nohou. Nedostatek služeb a přesvědčení, že vbočená noha je dána osudem nebo není léčitelná, také způsobují, že rodiče často nevyhledávají léčbu pro své děti.

Epidemiologie

Vbočená noha je častější u mužů s poměrem 2,5 až 2,8:1 muži:ženy. Mezi jednotlivými zeměmi a regiony byla zaznamenána různá incidence, která se pohybuje od 1-1,50 na 1000 živě narozených dětí a stoupá až na 3 na 1000 živě narozených dětí. Stejně tak byly zaznamenány etnické rozdíly ve výskytu s nejnižším výskytem (0,6 %) u čínské populace, zatímco nejvyšší výskyt (6,8 %) v polynéské oblasti. Kumulativní incidence je přibližně 1 na 1000 živě narozených dětí u bělochů. Celosvětově se 80 % dětí s vbočenou nohou rodí v zemích s nízkými a středními příjmy.

Etiologie

Přibližně v 80 % případů je vbočená noha idiopatická. Zbývajících 20 % se vyskytuje v souvislosti s jinými poruchami, nejčastěji s rozštěpem páteře, dětskou mozkovou obrnou a artrogrypózou. Výskyt vbočených nohou se celosvětově pohybuje od odhadovaných 0,39/1000 živě narozených dětí u Číňanů, 1-2/1000 u bělochů a může být až 7-8/1000 u Polynésanů. Porodní prevalence je uváděna v rozmezí od 0,51 do 2,03/1000 živě narozených dětí v zemích s nízkou životní úrovní.

Příčiny vzniku vbočeného palce jsou málo známé. Téměř jistě existuje genetická složka a jako možné příčinné faktory se uvádějí faktory prostředí, sezónní výkyvy a poloha v děloze, které však nebyly důsledně prokázány. V některých zemích a kulturách panují různé názory na to, co je příčinou narození dítěte s vbočenou nohou. Mezi ně patří duchovní vlivy, kouzla nebo kletby, které často vedou k obviňování matek ze vzniku deformity. Tyto představy mohou způsobit, že dítě s vbočenou nohou bude vyloučeno ze společnosti, proto je důležité rodinám vysvětlit, že děti s vbočenou nohou jsou cennou součástí komunity.

K vysvětlení vzniku vbočeného palce bylo navrženo několik teorií, které zvažují jak vnitřní, tak vnější příčiny, včetně: nitroděložní polohy plodu, mechanické komprese nebo zvýšeného hydraulického tlaku, přerušení vývoje plodu, virových infekcí, cévních nedostatků, svalových změn, neurologických změn, defektu ve vývoji kostních struktur a genetických vad. Vědci se domnívají, že existují jak genetické, tak environmentální vlivy.

Byly zaznamenány následující teorie, které však nebyly prokázány a neměly by být považovány za skutečné příčiny:

  • Neurogenní teorie – Snížená motorická jednotka, která se počítá v distribuci společného peroneálního nervu, může být zodpovědná za klinicky prokazatelnou svalovou slabost.
  • Myogenní teorie – Naznačuje ji přítomnost anomálních svalů, např. akcesorního svalu soleus a flexorů digitorum accessorious longus, které mohou způsobit deformitu equinovarus.
  • Cévní teorie – Snížení průtoku krve v přední tibiální tepně a jejích derivátech.
  • Embyonální teorie – Vývojová vada vyskytující se do 12 týdnů nitroděložního života.
  • Chromozonální teorie – Přítomnost některých chromozonálních defektů v neoplozených zárodečných buňkách.
  • Osteogenní teorie – Z neznámé příčiny dochází u 7 až 8 týdnů starého embrya k dočasnému zastavení vývoje, což může vést ke vzniku paličkovité nohy nebo jiných deformit.
  • Mechanická bloková teorie – V důsledku nějaké mechanické překážky v období nitroděložního vývoje, např. nitroděložních fibrózních pásů, menšího množství plodové vody, disproporce děložní dutiny atd. může dojít ke vzniku talipes equinovarus.

Klinicky relevantní anatomie & Klinický obraz

Noha se skládá z 26 kostí. Nejvýznamnější pro tuto vrozenou deformitu jsou talus, kalkaneus a navikula. Základní deformitu vbočeného palce lze nejsnáze pochopit, pokud ji rozdělíme na čtyři složky, jejichž první písmena tvoří slovo CAVE. Těmito složkami jsou: Cavus, Adductus, Varus a Equinus. Deformity Cavus a Adductus se vyskytují ve střední části chodidla, zatímco deformity Varus a Equinus se vyskytují v zadní části chodidla.

  • Cavus ve střední části chodidla je první částí deformity vbočeného palce. Klenba chodidla je vyšší než normálně.v důsledku plantarflexe prvního metatarzu vůči patní kosti a zadní části chodidla.
  • Adduktus je pohyb směrem ke střední čáře. Adduktus je druhou částí deformity vbočeného palce. Přednoží je addukováno směrem ke střední čáře. Jedná se o druhou část deformity vbočeného palce. Nártní kost se pohybuje mediálně a začíná se vykloubovat z nártu. Kalkaneum se také mediálně otáčí pod talus jako součást addukční deformity.
  • Varus znamená pohyb směrem ke střední čáře. Varus zadonoží je třetí částí deformity vbočeného palce. Pata je ve varózním postavení vůči holenní kosti.
  • Equinus znamená zvýšení plantarflexe chodidla. Celé chodidlo směřuje dolů ve vztahu k holenní kosti. Ekvinus zadonoží je tedy čtvrtou částí deformity vbočeného palce.

Deformita spočívá v ekvinusu/plantarflexi v kotníku v kombinaci s addukcí a inverzí v subtalárním, midtarsálním a předním tarzálním kloubu. Klubíčkovou nohu lze popsat jako „vrozené vykloubení talo-kalkaneálně-nártního (TCN) kloubu“ . Navikulární kloub se při klubové noze pohybuje mediálně na talus, zatímco kalkaneum rotuje při klubové noze pod talus

Noha je držena v addukci a inverzi vazy a svaly. Svaly, které jsou kontrahovány, jsou triceps surae, tibialis posterior, flexor digitorum longus a flexor hallucis longus. Dále dochází k nerovnováze mezi invertními svaly-plantarflexory a everterními svaly-dorsiflexory. Lýtkové a peroneální svaly jsou obvykle málo vyvinuté. Slabé peroneální svaly umožňují inverzi chodidla. Vazivo na zadní a mediální straně kotníku je silné a napjaté.

Klasifikace

Všechny vbočené nohy nejsou stejné a je důležité, aby všichni lidé zabývající se léčbou vbočených nohou používali pro popis různých typů stejné termíny. Každý typ vbočeného palce má jedinečné vlastnosti a může vyžadovat specifickou léčbu. Včasné rozpoznání typu vbočené nohy, se kterým se člověk potýká, může pomoci nasměrovat vhodnou léčbu. Ačkoli neexistuje žádný univerzální klasifikační systém pro vbočené nohy, vbočené nohy lze klasifikovat podle povahy deformity:

Poziční vbočený palec

Poziční vbočený palec se týká ohebného chodidla, které bylo v průběhu času udržováno v abnormální poloze v děloze. Když se dítě narodí, může mít v důsledku dlouhodobého polohování jednu nebo obě nohy v atypickém klidovém postavení. Děti s polohovou vbočenou nohou obvykle vykazují neomezený pasivní rozsah pohybu přednoží a kotníku. Chodidlo má v době narození určitou deformaci, ale kostní uspořádání není ovlivněno a postavení chodidla se pravděpodobně upraví konzervativní léčbou zahrnující program protahování, rozsahu pohybu a zatěžování. V malém počtu případů po konzervativní léčbě potřebuje chodidlo 1 nebo 2 sádry, aby se zajistilo, že se udrží v korigovaném postavení, ačkoli ve většině případů se tato chodidla obvykle dobře korigují a nevedou k žádnému dlouhodobému, významnému postižení.

Idiopatická vbočená noha

Nejčastěji je vbočená noha klasifikována jako „idiopatická vbočená noha“, což znamená, že není známa žádná příčina této deformity. U idiopatické vbočené nohy může být také určitý dědičný vliv v tom smyslu, že pokud má příbuzný, rodič nebo sourozenec vbočenou nohu, je pravděpodobnější, že bude mít vbočenou nohu nebo bude mít dítě s touto vadou (pravděpodobnost 3-10 %). Ve skupině idiopatických vbočených nohou existuje široké spektrum postižení v závislosti na závažnosti a také na tom, zda byla vbočená noha neléčená, částečně léčená, špatně léčená nebo úspěšně léčená. Ty jsou podle Arica Clubfoot Training nastíněny následovně:

  • Neléčené klubové nohy – za neléčené klubové nohy lze považovat všechny klubové nohy od narození do 2 let věku, které byly léčeny jen velmi málo nebo vůbec.
  • Léčené klubové nohy – neléčené klubové nohy, které byly korigovány Ponsetiho léčbou, se označují jako „léčené klubové nohy“. Léčené klubíčkové nohy jsou obvykle ortézovány na celý den po dobu 3 měsíců a na noc až do věku 4 nebo 5 let.
  • Rekurentní klubíčková noha – jedná se o klubíčkovou nohu, u které bylo dosaženo dobrého výsledku Ponsetiho léčbou, ale deformita se znovu objevila. Nejčastějším důvodem je předčasné opuštění ortézy.
  • Zanedbaná paličkovitá noha – zanedbaná paličkovitá noha je paličkovitá noha u dítěte staršího 2 let, kde byla provedena jen malá nebo žádná léčba. Zanedbaná vbočená noha může reagovat na Ponsetiho léčbu, ale také může mít kostní deformitu, která vyžaduje chirurgickou korekci.
  • Komplexní vbočená noha – každá noha s deformitou, která byla léčena jiným typem léčby než Ponsetiho metodou, může mít další komplikace kvůli další patologii nebo jizvám po operaci.
  • Rezistentní vbočená noha – jedná se o vbočenou nohu, kde byla správně provedena Ponsetiho léčba, ale nedošlo k výraznému zlepšení. Často se zjistí, že tento typ vbočeného palce není ve skutečnosti idiopatický a je sekundární nebo syndromický.
  • „Atypický“ vbočený palec – jedná se o typ vbočeného palce, kterým se zabývá pokročilá část tohoto kurzu (kapitola 15). Jedná se o nohu, která je často oteklá, má plantarflexní první metatarz a prodloužený palec. Může se objevit spontánně, ale nejčastěji k němu dochází po sklouznutí sádry.

Druhotná vbočená noha

Druhotná vbočená noha naopak vzniká, když je přítomno jiné onemocnění nebo stav, který je příčinou vzniku vbočené nohy nebo s ní souvisí. Taková onemocnění jsou obvykle neurologická, například rozštěp páteře spojený se současným postižením smyslů a nebo motoriky, nebo syndromová onemocnění, například artrogrypóza spojená s globálnějším nálezem a zapojením dalších problémů pohybového aparátu.

Diagnostika

Klubfoot se obvykle zjišťuje antenatálně, ultrazvukovým vyšetřením nebo při narození. Vyšetření po porodu spočívá v tom, že se noha vezme a jemně se s ní manipuluje, aby se zjistilo, zda ji lze uvést do normální polohy. Pokud ne, jedná se o pozitivní diagnózu vbočeného palce.

Prognóza

Prognóza může být závislá na tom, kdy se začne s léčbou. Pokud je léčba zahájena dříve, než dítě začne nosit váhu, je šance na úspěšnou léčbu a relativně „normální“ funkci chodidla vysoká. K dobré prognóze přispívá také vytrvalé nošení ortézy pro abdukci chodidla, protože zabraňuje recidivě. U starších dětí mohou některé dosáhnout částečné, nebo dokonce úplné korekce pomocí Ponsetiho léčby. U jiných může být k dosažení úplné korekce postavení chodidla nutné doplnit období sádrování podle Ponsetiho zásad operací.

Měření výsledků

Nejčastěji používaným měřítkem výsledků je Piraniho skórovací systém. Tento skórovací systém hodnotí závažnost deformity vbočeného palce a odpověď na léčbu. Má prediktivní hodnotu týkající se počtu sádrových náhrad potřebných ke korekci nohy. Vysoké skóre, 4 a více, předpovídá použití nejméně 4 sádrových obvazů. Skóre nižší než 4 předpovídá potřebu 3 nebo méně sádrových náhrad. Každá složka je hodnocena jako 0 (normální), 0,5 (mírně abnormální) nebo 1 (silně abnormální) Pro další výsledná měřítka viz Roye Score a Bangla Clubfoot Tool.

Léčba

Bylo použito mnoho různých metodik léčby vbočeného palce, ale od 70. let 20. století vzrostla popularita Ponsetiho metody léčby, která v mnoha zemích zcela nahradila předchozí metody léčby vbočeného palce, které zahrnovaly kombinaci chirurgických a konzervativních technik. Ponsetiho metoda se skládá ze 2 stejně důležitých fází: korekční fáze a udržovací fáze.

Fáze léčby podle Ponsetiho metody
Korekční fáze V průběhu korekční fáze se postupně koriguje postavení chodidla pomocí řady manipulací a pařížských sádrových odlitků, nakonec se provede malý ambulantní zákrok, při kterém se přetne Achillova šlacha (tenotomie). Korekční fáze obvykle trvá 4-8 týdnů a dítě se na léčbu dostavuje každý týden.
Udržovací fáze Jakmile se v korekční fázi dosáhne dobrého postavení chodidla, léčba nekončí, protože chodidlo bude mít tendenci vracet se do deformovaného postavení, takže cílem udržovací fáze je udržet korigované postavení po dobu dalších 4-5 let. Toho se dosáhne tím, že se noha dítěte dá do ortézy na:

  • 23 hodin denně po dobu prvních 12 týdnů
  • Poté v noci až do 4-5 let věku

Ponsetiho metoda je jednoduchá, nákladově efektivní léčba, která se široce používá po celém světě. Četné výzkumné studie v zemích po celém světě za posledních 20 let prokázaly, že ve více než 90 % případů novorozenců s idiopatickou vbočenou nohou lze tuto vadu účinně léčit Ponsetiho technikou. Účinnost Ponsetiho metody je podložena rozsáhlým a stále rostoucím množstvím důkazů a v současné době se stala metodou volby při léčbě vbočeného palce.

Cíle léčby jsou:

  • Mít funkční nohy bez bolesti
  • Nosit normální obuv
  • Vyhnout se trvalé invaliditě

Celá léčba může stát pouhých 150 USD, což je ve srovnání s mnoha způsoby léčby podobných onemocnění mimořádně ekonomické. To je důvod, proč mnoho ministerstev zdravotnictví, nevládních organizací a dalších organizací vidí hodnotu poskytování Ponsetiho léčby jako včasného zásahu, aby se předešlo postižení, kterému lze předejít.

Při Ponsetiho léčbě klubíčkové nohy je třeba mít na paměti deset klíčových sdělení:

  1. Posoudit, naplánovat a léčit
  2. Mluvit s rodiči od začátku (zejména o rovnátkách!).)
  3. Nejdříve korigujte a pak udržujte
  4. Nejdříve korigujte kavus
  5. Nikdy se nedotýkejte paty
  6. DVA lidi sádrujte
  7. Sádrujte prsty na noze
  8. Ve většině případů je nutná tenotomie
  9. Před tenotomií zakryjte talus
  10. Mluvte s rodiči – jsou klíčem k udržení korekce díky dobrému dodržování rovnátek!
  1. Amanda Marie De Hoedt, Clubfoot Image Classification, University of Iowa, Iowa Research Online, 2013
  2. 2.0 2.1 Daniel Augusto Carvalho Maranho, Jose Batista Volpon, Congenital Clubfoot , 2011;19(3):163-9.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Dietz F. The genetics of idiopathic clubfoot. Klinická ortopedie a související výzkum. 2002 Aug 1;401:39-48.
  4. 4.0 4.1 Bridgens J, Kiely N. Current management of clubfoot (congenital talipes equinovarus). BmJ. 2010 Feb 2;340(6):c355.
  5. Cooke S, Balain B, Kerin C, Kiely S (2008) Clubfoot. Orthopaedics and Trauma 22(1): 139-149.
  6. Chung CS, Nemechek RW, Larsen IJ, Ching GH. Genetické a epidemiologické studie klubové nohy na Havaji. Obecné a lékařské úvahy. Hum Hered. 1969;19:321-42
  7. Kruse LM, Dobbs MB, Gurnett CA. Polygenic threshold model with sex dimorphism in clubfoot in herheritance: the Carter effect [Polygenní prahový model s pohlavním dimorfismem v dědičnosti klubové nohy: Carterův efekt]. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume. 2008 Dec 1;90(12):2688.
  8. 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 8.11 8.12 Africa Clubfoot Training Project. Kapitola 2 Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Participant Manual. Oxfordská univerzita: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Penny JN. Zanedbávaná vbočená noha. Techniky v ortopedii. 2005 Jun 1;20(2):153-66.
  10. Staheli L. Clubfoot (Klubíčková noha): ponseti management: Global HELP Organization; 2009.
  11. 11.0 11.1 11.2 Lavy CB, Mannion SJ, Mkandawire NC, Tindall A, Steinlechner C, Chimangeni S, Chipofya E. Club foot treatment in Malawi-a public health approach. Disability and rehabilitation. 2007 Jan 1;29(11-12):857-62.
  12. 12.0 12.1 12.2 Boden, R.A., Nuttall, G.H., & Paton, R.W. (2011). A 14-year longitudinal comparison study of two treatment methods in clubfoot (14letá longitudinální srovnávací studie dvou metod léčby vbočeného palce): Ponsetiho versus tradiční. Acta Orhopaedica Belgica, 77(4), s. 522-528.
  13. 13.0 13.1 Harnett, P., Freeman, R., Harrison, W.J., Brown, L.C., ; Beckles, V. (2011). Zrychlená Ponsetiho metoda versus standardní Ponsetiho metoda. The Journal of Bone ; Joint Surgery, 93, s. 404-408.
  14. 14.0 14.1 Jowett, C.R., Morcuende, J.A., ; Ramachandran, M. (2011). Management kongenitálního talipes equinovarus pomocí Ponsetiho metody. The Journal of Bone & Joint Surgery, 93, s. 1160-1164.
  15. 15.0 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 Henrik M. Wallander, Congenital Clubfoot (Aspects on Epidemiology, Residual Deformity and Patient Reported Outcome), ACTA University, 2009.
  16. Dobbs MB, Gurnett CA. Update on clubfoot: etiology and treatment (Aktuální informace o klubové noze: etiologie a léčba). Klinická ortopedie a související výzkum. 2009 May 1;467(5):1146.
  17. Smythe T, Kuper H, Macleod D, Foster A, Lavy C. Birth prevalence of Congenital Talipes Equinovarus in Low and Middle Income Countries: A Systematic Review and Meta-analysis. Tropical medicine & international health. 2016 Dec 1.
  18. 18.0 18.1 Siapkara A, Duncan R. Congenital talipes equinovarus. Bone & Joint Journal. 2007 Aug 1;89(8):995-1000.
  19. 19.0 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 19.7 Pandey, S., & Pandey, A.K. (2003). The classification of clubfoot a practical approach [Klasifikace vbočeného palce – praktický přístup]. The Foot, 13, s. 61-65.
  20. 20.0 20.1 20.2 Adams, J.C., & Hablen, D.L. (2001). Outline of Orthopaedics (Nástin ortopedie). London: Churchill Livingstone.
  21. Anand, A., & Sala, D.A. (2008). Clubfoot (Klubíčková noha): Etiologie a léčba. Indian Journal of Orthopaedics, 42(1), s. 22-28.
  22. 22.0 22.1 22.2 Staheli, L. (2009). Clubfoot: Ponseti Management Third Editon. Seattle: Global Help.
  23. Clubfoot,http://emedicine.medscape.com/article/1237077-overview#a4 (navštíveno 28. června 2017)
  24. Africa Clubfoot Training Project (Projekt vzdělávání v oblasti klubové nohy). Kapitola 1 Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Participant Manual (Kurzy pro poskytovatele pokročilé léčby klubonoží). Oxfordská univerzita: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
  25. Africa Clubfoot Training Project. Chapter 15 Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Participant Manual [Kapitola 15 Africa Clubfoot Training Basic & Kurzy pro pokročilé poskytovatele léčby klubové nohy – Příručka pro účastníky]. Oxfordská univerzita: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
  26. Goldie, B.S. (1992). Orthopaedic Diagnosis and Management (Ortopedická diagnostika a léčba). Průvodce péčí o ortopedické pacienty. Oxford: Blackwell Scientific Publications.
  27. 27.0 27.1 Docker, C.E.J., Lewthwaite, S., & Kiely, N.T. (2007). Ponsetiho léčba při léčbě deformit vbočeného palce nohy – přetrvávající úloha dětské ortopedie v centrech sekundární péče. The Royal College of Surgeons of England, 89, s. 510-512.
  28. Suzann, K.C., Vander Linden, D.W., & Plisano, R.J. (2005). Physical Therapy for Children (Fyzikální terapie pro děti). Missouri: Elsevier.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.