Účinky blokády interskalenického nervu při pooperační léčbě bolesti u pacientů po operaci ramene

Abstrakt

Cíle. Operace ramene může vyvolat silnou pooperační bolest a omezení pohybu. Důkazy ukazují, že regionální nervová blokáda je účinnou léčbou pooperační bolesti ramene. Cílem této studie bylo zjistit pooperační analgetický účinek intravenózní pacientem řízené analgezie (PCA) v kombinaci s interskalenickou nervovou blokádou ve srovnání se samotnou PCA po operaci ramene. Metody. Do této studie bylo zařazeno 103 pacientů, kteří po operaci ramene dostávali PCA v kombinaci s interskalenickou nervovou blokádou (PCAIB), a 48 pacientů, kteří dostávali pouze PCA. Byly hodnoceny charakteristiky pacientů, předoperační skóre ramene a rozsah pohybu, chirurgický a anestetický stav kromě skóre bolesti na vizuální analogové škále (VAS), spotřeba PCA po operaci a nežádoucí účinky. Výsledky. Výsledky ukázaly, že skupina PCA v kombinaci s interskalenickou nervovou blokádou (PCAIB) potřebovala menší objem analgetik než skupina samotné PCA za 24 hodin ( ml versus ml, ) a 48 hodin ( ml versus ml, ) po operaci. Výskyt závratí ve skupině PCAIB byl významně nižší než ve skupině PCA (resp. 1,9 % a 14,6 %, ). VAS, nevolnost a zvracení byly méně časté ve skupině PCAIB, ale bez významné statistické korelace. Závěr. Interskalenická nervová blokáda je pooperačně účinná při snižování nároků na PCA analgetika a snižování nežádoucích účinků vyvolaných opioidy po operaci ramene.

1. Ukázalo se, že po operaci ramenního kloubu je pooperační blokáda účinná. Úvod

Jelikož je rameno složitý, pohyblivý a ze své podstaty nestabilní kloub v těle, může snadno dojít k jeho poranění. Bolest ramene má na starosti přibližně 16 až 20 % všech muskuloskeletálních potíží , s roční incidencí 1 % nových příhod v běžné populaci. Pokud není bolest adekvátně léčena, může vést k senzibilizaci periferního a centrálního nervového systému a k rozvoji chronické bolesti .

Silná pooperační bolest často provází velké operace ramene . Proto by bez velkých dávek opioidů mohla být bolest obtížně zvladatelná . Opioidy mohou způsobit mnoho nežádoucích účinků, jako je nevolnost, zvracení, závratě, fyzická závislost a neočekávaná sedace .

Interskalenická nervová blokáda poskytuje nejen vynikající svalovou relaxaci, ale také uznávanou a účinnou techniku léčby bolesti . Tento článek předpokládá, že kontrola pooperační bolesti doplněním intravenózní pacientem řízené analgezie (PCA) interskalenickým nervovým blokem může zajistit lepší kontrolu bolesti a snížit celkové množství spotřebovaných analgetik ve srovnání se samotnou kontinuální infuzí PCA.

2. Materiál a metody

2.1. Metodika a metody

2.2. Metodika a postupy Zdroje dat a studovaná populace

Získali jsme data z databáze služby pro léčbu bolesti nemocnice Chang Gung Memorial Hospital, která zahrnovala demografické údaje o pacientech, diagnózy onemocnění, chirurgické zákroky, léky a výdaje na léčbu. Studie byla schválena etickou komisí Chang Gung Memorial Hospital v souladu s Helsinskou deklarací z roku 2008.

Od ledna 2007 do prosince 2013 dostalo PCA 151 pacientů po elektivních operacích ramene. Z databáze byly shromážděny demografické údaje pacientů, jako je věk a hmotnost, a předoperační anamnéza zahrnující hypertenzi, arytmii, astma, hepatitidu, žaludeční vřed, renální syndrom, diabetes mellitus, mozkovou embolii, infarkt myokardu a stav kouření cigaret. Zaznamenáván byl také předoperační stav ramene včetně předoperačního skóre ramene podle University of California at Los Angeles (UCLA), rozsah pohybu v přední elevaci a zevní rotaci a intraoperační operační a anesteziologický čas.

2.2. Předoperační stav ramenního kloubu Postup anestezie a pooperační analgezie Postup

Všech 151 pacientů podstoupilo celkovou anestezii. Po příchodu na jednotku postanestetické péče (PACU) byl nejprve intravenózně aplikován 1 mcg/kg fentanylu a poté byla podána zaváděcí dávka. Obsah PCA vaku tvořilo 1000 mcg fentanylu a 300 mg ketorolaku s fyziologickým roztokem do celkového objemu 330 ml. Program PCA byl nastaven jako zaváděcí dávka 2 ml, rychlost infuze 2 ml/hod, průlomový bolus 3 ml a doba uzamčení 5 minut. Všichni pacienti dostávali preventivně 8 mg ondansetronu jako antiemetikum.

Interskalenická blokáda se prováděla tak, že pacienti leželi na zádech, hlavu měli mírně zvednutou a otočenou od strany, která měla být blokována. Pacientům byla podána mírná sedace midazolamem 0,05 mg/kg ve snaze udržet verbální kontakt. Byla přijata příslušná aseptická opatření. Byla použita lineární ultrazvuková sonda (frekvence 10-15 MHz) s nastavením hloubky 2-4 cm. Sonda byla zpočátku umístěna poblíž střední linie klíční kosti v úrovni krikoidní chrupavky a skenována laterálně, aby se identifikovala krční tepna a vnitřní krční žíla pod sternocleidomastoidním svalem. Posunutím sondy laterálně byl pod laterálním okrajem sternocleidomastoidu zobrazen přední skalenový sval. Obvykle bylo možné identifikovat žlábek obsahující hypoechogenní nervové struktury. K blokádě nervové parestezie bylo použito 20 ml 0,25% levobupivakainu.

Intenzita bolesti byla hodnocena pomocí vizuální analogové škály (VAS) na základě celkového skóre mezi 0 a 10 (0 = žádná bolest a 10 = nejhorší bolest). Pacienti byli propuštěni z PACU, pokud splňovali kritéria pro propuštění: Stewardovo skóre bylo vyšší než 4 a VAS pro bolest byla nižší než 4.

2.3. Měření výsledků

Primárním výsledkem bylo celkové množství použitých intravenózních PCA analgetik. Mezi sekundární výsledky patřily pooperační VAS a nežádoucí účinky.

2.4. Statistická analýza

Údaje byly shromážděny a vyjádřeny jako počet, procento a průměr ± směrodatná odchylka. Statistický výsledek skóre bolesti byl vyjádřen jako medián s mezikvartilovým rozpětím. Normálně rozložená data byla mezi skupinami porovnána pomocí nepárového Studentova -testu a spojité proměnné s negaussovským rozložením byly prezentovány jako medián s rozmezím a porovnány mezi skupinami pomocí Mannova-Whitneyho testu. Skupinové rozdíly u nominálních proměnných byly analyzovány pomocí chí-kvadrát testu nebo Fisherova přesného testu pro proporce. Hodnota < 0,05 byla považována za statisticky významnou. Veškeré statistické údaje byly analyzovány pomocí statistického softwaru SPSS verze 19.0 pro Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

3. Výsledky

3.1. Statistické údaje Studijní kohorta

Celkovou kohortu tvořilo 151 chirurgických pacientů, kteří po operaci ramene podstoupili PCA. Způsobilými subjekty studie bylo 103 chirurgických pacientů s jednorázovým bolusovým interskalenickým blokem s PCA (skupina PCAIB) a 48 chirurgických pacientů, kteří dostávali pouze intravenózní PCA (skupina PCA). Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v charakteristikách pacientů a předoperační komorbiditě mezi skupinami. Dále předoperační stav ramene včetně UCLA předoperačního skóre ramene, rozsah pohybu, doba operace a perioperační doba anestezie rovněž nevykazovaly statisticky významné rozdíly (tabulky 1 a 2).

3.2. Předoperační komorbidity. Výsledky a odhady

Pacienti ve skupině PCAIB potřebovali menší objem analgetik než skupina PCA nejen v prvních 24 hodinách po operaci ( ml versus ml, ), ale i ve 48 hodinách po operaci ( ml versus ml, ) (tabulka 3). Záznam VAS v průběhu sledovaného období znázorňuje tabulka 4. Průměrný ani nejhorší VAS se mezi oběma skupinami významně nelišil.

Mezi oběma skupinami byl významný rozdíl ve výskytu závratí. Výskyt závratí ve skupině PCAIB byl nižší než ve skupině PCA (resp. 1,9 % a 14,6 %, ). Výskyt nevolnosti ve skupině PCAIB a skupině PCA vykazoval 2,9 %, resp. 10,4 %, s , a výskyt zvracení odhalil 1,9 %, resp. 6,3 %, s .

4. Diskuse

Řada studií hodnotila závažnost pooperační bolesti srovnáváním regionální blokády s celkovou anestezií . Předchozí studie byly provedeny s použitím různých typů regionálních blokád nebo v různých časových bodech ve vztahu k operacím . V této studii jsme hodnotili pacienty, kteří dostávali interskalenický nervový blok pooperačně na PACU v kombinaci s intravenózní PCA pro léčbu pooperační bolesti. Periferních nervových blokád lze dosáhnout pomocí ultrazvuku nebo neurostimulace. Zvolili jsme techniku pod ultrazvukovou kontrolou, protože pooperační neurologické příznaky nebyly po interskalenické blokádě neobvyklé. Těmto komplikacím lze předejít prováděním nervových blokád pod ultrazvukovou kontrolou .

Při interskalenické nervové blokádě byl pozorován nižší výskyt nežádoucích účinků, jako je nauzea a zvracení, pruritus, poruchy spánku a zácpa při operaci ramene . V naší studii byl výskyt nevolnosti a zvracení nižší ve skupině PCAIB, i když mezi oběma skupinami nebyl významný rozdíl. Jedním z důvodů by mohlo být, že bylo použito preemptivní antiemetikum, ondansetron . Kromě toho byl režim PCA tvořen fentanylem a ketorolakem, což mohlo způsobovat méně nevolnosti a zvracení .

V naší studii nebyly zjištěny žádné závažné komplikace po interskalenické nervové blokádě. Je však důležité poznamenat, že byly hlášeny některé závažné komplikace po interskalenické nervové blokádě. Ward uvádí 3% výskyt symptomatického pneumotoraxu po interskalenické nervové blokádě. Další vzácná, ale závažná komplikace po blokádě interskalenického nervu, perzistující frenická obrna, může být potenciálně život ohrožující, zejména u pacientů s předchozí poruchou plicních funkcí .

Naše studie má určitá omezení. Předně se jedná o retrospektivní, nerandomizovanou studii, která vnáší inherentní zkreslení společné všem retrospektivním studiím. Při získávání údajů z databáze služby pro léčbu bolesti Chang Gung Memorial Hospital nebylo možné přiřadit počet pacientů mezi dvě skupiny rovnoměrně. Za druhé, došlo ke zkreslení výběru, protože pacienti mohou dávat přednost jednomu způsobu léčby pooperační bolesti před druhým. Navzdory těmto omezením by naše studie mohla přinést pohled na interskalenickou nervovou blokádu v pooperační léčbě bolesti při operaci ramene.

5. Závěr

Závěrem lze říci, že interskalenická nervová blokáda by mohla významně snížit pooperační potřebu PCA narkotik a snížit počet nežádoucích účinků vyvolaných opioidy (tabulka 5) po operaci ramene. Interskalenická nervová blokáda by mohla poskytnout ideální léčbu bolesti po operaci ramene. Stále je však třeba mít na paměti některé vzácné, ale závažné komplikace interskalenické nervové blokády.

Střet zájmů

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke střetu zájmů.

.