Abstract
La gastrectomía en manga laparoscópica (GMS) está ganando popularidad para el tratamiento de la obesidad mórbida. Se trata de un procedimiento sencillo y de bajo coste que da lugar a una pérdida de peso significativa en un corto período de tiempo. La LSG es un procedimiento seguro con una baja tasa de complicaciones. No obstante, las complicaciones encontradas pueden provocar morbilidad e incluso mortalidad. Las complicaciones más importantes son la hemorragia de la línea de grapas, la estenosis y la fuga de la línea de grapas. El objetivo de este artículo es presentar a una paciente que sufrió una fuga en la línea de grapas 16 meses después de la GLC. Se propone una revisión de la literatura actual en relación con esta complicación, así como el esbozo de una estrategia para el tratamiento de las fugas gástricas tras la LSG.
1. Introducción
La obesidad mórbida se ha convertido en una epidemia común en las culturas occidentales y se está extendiendo lentamente al resto del mundo. Para el año 2025, se estima que el 40% de la sociedad estadounidense tendrá obesidad mórbida . Aunque hay muchas terapias dietéticas disponibles, los pacientes parecen responder mejor a la intervención quirúrgica.
Las estrategias quirúrgicas actuales consisten en la banda gástrica ajustable laparoscópica (LAGB), la gastrectomía en manga laparoscópica (LSG), el bypass gástrico en Y de Roux laparoscópico (LRYGBP) y la derivación biliopancreática laparoscópica con switch duodenal (LBPD-DS) .
La LSG se ha hecho popular debido a su sencillez y su baja tasa de complicaciones. La LSG fue realizada por primera vez en 2000, por Gagner y Patterson, como parte de un procedimiento de switch duodenal . Regan et al. sugirieron la gastrectomía en manga como primer paso en la cirugía de bypass gástrico como procedimiento alternativo en pacientes obesos de alto riesgo para disminuir la mortalidad y la morbilidad . Actualmente, muchos cirujanos están considerando la LSG como un procedimiento independiente que ofrece una pérdida de peso sustancial para el paciente obeso . Se ha demostrado que es tan eficaz como reducir el exceso de peso en un 60-70% en 3 años .
El razonamiento fisiológico y anatómico que apoya la eficacia de la LSG se atribuye a la reducción de la capacidad gástrica total, que ilustra un efecto restrictivo . Además, es evidente una modificación hormonal orexigénica/anorexigénica debido a la eliminación de las células productoras de grelina fúndica.
La LSG es un procedimiento quirúrgico sencillo que da lugar a una baja tasa de complicaciones con deficiencias nutricionales insignificantes a largo plazo, especialmente cuando se compara con otros procedimientos bariátricos alternativos más agresivos. Sus complicaciones consisten principalmente en la hemorragia de la línea de grapas, las estenosis (normalmente localizadas en la parte media o distal del estómago residual), y la complicación más grave y peligrosa son las fugas de la línea de grapas . Las tasas de fugas gástricas por la línea de grapas de la manga son del 1,4 al 2,5% en las gastrectomías en manga primarias y del 16 al 20% en la cirugía reoperatoria en la que se ha realizado una operación gástrica previa.
El objetivo de este trabajo es presentar una presentación única de fuga gástrica tardía y proporcionar una revisión del enfoque actual de la gestión y el tratamiento de las fugas gástricas después de la LSG.
2. Informe de un caso
2.1. Técnica quirúrgica
Las publicaciones anteriores han descrito meticulosamente y con detalle el procedimiento de la LSG . Este procedimiento comenzó con la administración de 15 mmHg dentro del peritoneo. Se colocan 4 trocares: uno de 15 mm, dos de 10 mm y uno de 5 mm. El anestesista introduce un bougie de 32F en el estómago para ayudar a guiar al cirujano a realizar una división equivalente. Comenzando 2-3 cm proximal al píloro hasta 1 cm distal del ángulo de His, el estómago se divide utilizando una grapadora Endo GIA (Ethicon Endo-surgery, Cincinnati, OH, USA) dejando una bolsa gástrica de 60-80 mL de capacidad. Antes del grapado, los vasos de mayor curvatura se dividen utilizando el dispositivo LigaSure (Valleylab, Tyco Healthcare Group Lp, Boulder, CO 80301-3299, USA).
2.2. Paciente
Un varón de 42 años de edad, presentó una obesidad mórbida de larga duración con un IMC de 45 y un peso de 148 kilogramos. Entre sus comorbilidades estaba la hipertensión arterial tratada con enalapril. La historia quirúrgica previa fue un LAGB en 2001 con un IMC de 40 y una pérdida de peso de 35 kilogramos. Esta cirugía hizo que disminuyera su peso de 140 a 105 kilogramos en un plazo de 2 años. En marzo de 2009, debido a la recuperación de peso, se retiró la banda gástrica ajustable para preparar la LSG. La LSG, con suturas de refuerzo, realizada dos meses después no tuvo incidencias; el paciente fue hospitalizado durante 2 días sin signos ni síntomas de complicaciones postoperatorias. Posteriormente fue dado de alta a su domicilio. El paciente acudió a 3 visitas postoperatorias en el año siguiente a la intervención; todos los seguimientos fueron sin novedad. Perdió 55 kilogramos de exceso de peso. Nótese que durante este período el paciente no se sometió a un examen endoscópico.
Dieciséis meses después de la LSG, la paciente acudió al hospital con fiebre de 39°C, dolor abdominal superior izquierdo y escalofríos durante dos semanas. Los resultados de laboratorio no fueron notables, excepto por una leucocitosis de /L. El examen físico reveló sensibilidad abdominal.
La TC detectó un absceso de dimensiones de cm situado a lo largo del borde subdiafragmático cerca de la unión gastroesofágica. La TC no identificó ninguna fuga gástrica. El absceso se drenó con un tubo de drenaje de 7 F (flecha).
La fluoroscopia de deglución con gastrografina no identificó una fuga (Figura 2). Se realizó una fluoroscopia con gastrografina a través del tubo de drenaje imitando una imagen de «fistulografía con gastrografina» (tubograma), que ilustró con éxito la fuga gástrica (Figura 3). En la endoscopia superior con prueba de azul de metileno, se identificó claramente el orificio de la fístula y se localizó 2 cm distal a la unión escamocolumnar (línea Z) (Figura 4). La fístula se selló herméticamente mediante el despliegue de un clip metálico de nuevo diseño de 10 mm sobre el telescopio (producto de Ovesco, Ovesco Endoscopy GmbH, Tuebingen, Alemania) (Figura 5).
Fluoroscopia con gastrografina en el tracto gastrointestinal superior; no se identificó ninguna fuga (flecha que señala la «manga»).
Fluoroscopia de gastrografina realizada a través del tubo de drenaje imitando una imagen de «fistulografía de gastrografina» (tubograma), ilustrando con éxito la fuga gástrica (flecha).
En la endoscopia superior con prueba de MB, se identificó claramente el orificio de la fístula y se localizó 2 cm distal a la unión escamocolumnar (-línea) (flecha).
La fístula se selló herméticamente mediante el despliegue de un clip metálico de nuevo diseño de 10 mm por encima del alcance.
Tres semanas después, el paciente regresó con una presentación de ligero dolor en el flanco izquierdo. El TAC reveló que los clips estaban en su sitio sin evidencia de reaparición de la fuga. El drenaje se retiró posteriormente en la misma visita.
3. Discusión
La LSG se está convirtiendo en un procedimiento quirúrgico independiente muy popular en el tratamiento de la obesidad mórbida. De las pocas complicaciones, las más comunes e importantes son la hemorragia de la línea de grapas, las estenosis (normalmente localizadas en la parte media o distal del estómago residual), y la complicación más grave y peligrosa son las fugas de la línea de grapas . Los informes sobre fugas gástricas después de la LSG han oscilado entre el 0,7% y el 5,3% (media del 2,3%). Las fugas gástricas suelen producirse en el tercio proximal del estómago, cerca de la unión gastroesofágica, debido a la elevada presión intragástrica con deterioro de la actividad peristáltica e isquemia.
Csendes et al. han desarrollado un sistema de clasificación de las fugas gástricas basado en tres parámetros: tiempo de aparición tras la cirugía, magnitud o gravedad y localización. Las tres categorías son fugas tempranas que aparecen de 1 a 4 días después de la cirugía, fugas intermedias que aparecen de 5 a 9 días después de la cirugía y fugas tardías que aparecen al día 10 o más tarde después de la cirugía . Este informe de caso es único en el hecho de que representa una rara presentación a largo plazo de fuga gástrica después de la LSG. Demuestra que el seguimiento de las complicaciones de la LSG debe ser prolongado, especialmente en pacientes con factores de riesgo elevados. La gravedad de las fugas gástricas se divide en tipo I: subclínica que aparece como una fuga local sin derrame o diseminación y tipo II: fugas que resultan en diseminación o difusión en la cavidad abdominal o pleural . Se ha observado que las fugas gástricas extraluminales, si no se tratan rápida y correctamente, pueden dar lugar a una fístula gástrico-cutánea, peritonitis, absceso, sepsis, fallo orgánico y muerte.
La causa de una fuga gástrica es indicativa de alguna anomalía o fallo del proceso normal de cicatrización del tejido. Existe un acuerdo generalizado de que los factores de riesgo locales que contribuyen a una fuga son el deterioro de la cicatrización de la línea de sutura debido a la dehiscencia de las grapas, el flujo sanguíneo deficiente y la infección. Estos factores de riesgo contribuyen a la disminución del oxígeno y a la posterior isquemia del tejido. Csendes et al. afirman directamente que la dehiscencia de la línea de grapas es un factor de riesgo probable debido a la eficacia del aparato ENDOGIA, que coloca 3 líneas de grapas . Algunos afirman que la etiología real de estas fugas se debe a alguna forma de daño térmico sobre el tejido por parte de las herramientas laparoscópicas, como el endoscopio o los dispositivos de electrocauterio. Baker sugiere dos categorías principales de fugas: la fuga isquémica clásica, que tiende a aparecer entre 5 y 6 días después de la cirugía, y la fuga tisular mecánica, que tiende a aparecer dentro de los 2 días posteriores a la cirugía. En el caso actual de una fuga gástrica 16 meses después de la intervención quirúrgica, el mecanismo exacto es incierto. El diagnóstico de una fuga gástrica puede ser difícil, ya que la presentación puede variar desde asintomática hasta un shock séptico grave. Los síntomas habituales pueden ser de naturaleza séptica: fiebre, taquicardia, taquipnea, leucocitosis, dolor abdominal y peritonitis. Burgos et al. informan de que el signo inicial de fuga temprana fue la taquicardia en una serie de 7 fugas en 214 pacientes (3,3%) . En otra serie de 9 fugas en 210 pacientes, Hamilton et al. afirman que la taquicardia de 120 latidos por minuto (lpm) puede ser el signo más diagnóstico de una fuga gástrica . Csendes et al. informaron de que la fiebre era el indicador más importante y clínico de las fugas gástricas . En su serie de 16 fugas gástricas en 343 pacientes (4,66%), el registro consistente de fiebre fue evidente en las 3 categorías de fuga: temprana, intermedia y tardía. Lo más interesante es que la fiebre fue el signo más común y el más temprano en ser reconocido, incluso antes de la confirmación de la presencia de una fuga mediante técnica radiológica. En el caso presentado, la fiebre fue el primer síntoma y el más consistente que se observó en todo momento, lo que refuerza la idea de que los síntomas aparentes iniciales son especialmente importantes a la hora de llegar al diagnóstico.
Actualmente no existe ningún protocolo que muestre cómo manejar y tratar una fuga gástrica. Sin embargo, a partir de la literatura, existe un acuerdo colectivo entre los autores de que el momento del diagnóstico juega un papel importante a la hora de decidir la invasión y la urgencia del tratamiento. Se ha demostrado que el diagnóstico precoz (3 días) tiene un mejor pronóstico cuando se trata inmediatamente de forma quirúrgica: lavado laparoscópico o abierto, colocación de un drenaje y resutura de la fuga si el tejido está todavía en fases tempranas de inflamación. El diagnóstico tardío puede tratarse de forma más conservadora: colocación de un drenaje, nutrición enteral, NPO, altas dosis de inhibidores de la bomba de protones y antibióticos de amplio espectro. Se recomienda la realización de pruebas fluoroscópicas seriadas semanalmente para asegurar la correcta cicatrización, así como para indicar si se requiere un tratamiento más invasivo.
Según la Primera Cumbre Internacional de Consenso para la Gastrectomía en Manga, el tratamiento de la fístula incluía el rebasamiento temprano, el drenaje (TAC o abierto), el recorte endoscópico, y la fístula persistente que requería cola de fibrina, stents, Roux-loop, e incluso gastrectomía total . Nguyen et al. han demostrado el éxito del tratamiento de las fugas gástricas con la colocación de un stent endoscópico. Dado que el stent sólo puede proporcionar un sellado adecuado en las fugas de la manga gástrica proximal y media, debe considerarse como una opción en el tratamiento . En el estudio más reciente, Bege et al. han demostrado el éxito y han sugerido un enfoque para el tratamiento endoscópico de las complicaciones de las fístulas postbariátricas. Consta de tres etapas: lavado y drenaje del líquido perianastomótico (cirugía endoscópica transluminal natural «NOTES»), desviación de la fístula mediante la colocación de un stent cubierto y, por último, cierre de la fístula mediante clips o pegamento (ya sea fibrina o cianoacrilato) . Bege et al. ilustraron una modalidad de tratamiento segura y eficaz hacia las complicaciones de los procedimientos postbariátricos que fomenta que el tratamiento inicial sea mediante técnicas endoscópicas y que se evite una intervención quirúrgica innecesaria.
Un punto principal que debe abordarse es cómo pueden evitarse estas fugas. Dado que la etiología exacta de la mayoría de las fugas no puede definirse con seguridad, las técnicas quirúrgicas deben considerarse como un área abierta a la mejora. Hay acuerdo en que el daño térmico inducido por los dispositivos laparoscópicos puede ser un factor que contribuya al desarrollo de fugas gástricas. Según Baker y Armstrong, entre otros muchos, es aconsejable comprimir cuidadosamente el tejido que se está manipulando y mantener la posición para dar tiempo suficiente a que los líquidos salgan y a que las grapas se coloquen con facilidad. Un consenso de compresión suave durante aproximadamente 10 segundos debería ser suficiente para reducir el nivel de trauma en el tejido .
4. Conclusión
En conclusión, la LSG ha sido popular como tratamiento independiente de elección para la obesidad mórbida. Se ha demostrado que tiene un gran éxito en la disminución del exceso de peso en los pacientes en poco tiempo. Además, una corta lista de complicaciones contribuye a su atractivo como tratamiento. Entre ellas, las fugas gástricas después de los procedimientos de LSG pueden ser una complicación muy grave y potencialmente mortal que requiere atención inmediata. En la actualidad, la bibliografía aún no ha definido un algoritmo absoluto sobre cómo gestionar y tratar las fugas gástricas; sin embargo, hay consenso en que el momento del diagnóstico, la gravedad y la localización desempeñan un papel en la elaboración de un plan de tratamiento.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.