1. Iatrogénica – causada por un procedimiento médico
a. Fuga de LCR después de la punción lumbar (a menudo conocida como dolor de cabeza después de la punción dural = PDPH)
Esta es la causa más común de una fuga de LCR espinal. La duramadre lumbar se perfora intencionadamente por diversas razones diagnósticas y terapéuticas. Un ejemplo sería una punción lumbar diagnóstica (PL) para un paciente que se cree que tiene meningitis, para analizar y cultivar el líquido cefalorraquídeo. Otro sería una punción lumbar para la inyección de contraste para un tipo de imagen espinal conocida como mielografía. Un motivo terapéutico común sería la anestesia espinal. La mayoría de las veces estos agujeros se curan rápidamente, pero en algunos casos no lo hacen. Sabemos que existe un menor riesgo de HPP cuando el procedimiento es realizado por clínicos más experimentados, cuando se utilizan agujas más pequeñas y cuando se emplea un tipo de aguja de punción lumbar (PL) menos traumática (punta de lápiz frente a afilada).
b. Los desgarros durales pueden producirse inadvertidamente en el momento de las inyecciones epidurales. (El espacio epidural está en el canal espinal fuera de la duramadre y la médula espinal)
c. Pueden ocurrir en el momento de una cirugía espinal o de otro tipo.
d. El sobredrenaje de la derivación del LCR puede causar hipotensión intracraneal.
e. Se ha informado de que la manipulación quiropráctica o de otro tipo de la columna vertebral es otra causa.
2. Traumático – causado como resultado de una lesión.
Se ha informado de fugas traumáticas en asociación con lesiones del plexo braquial, lesiones de la columna vertebral, lesiones deportivas y caídas.
3. Espontánea: se produce con un precipitante mínimo o sin él.
Los acontecimientos o factores mecánicos más comunes asociados a la aparición de los síntomas son el levantamiento de objetos pequeños o grandes, los esfuerzos, los estiramientos, los cambios de posición, las actividades deportivas, los paseos en montaña rusa y las caídas. Algunos de ellos podrían clasificarse como traumáticos.
a. Las fugas espontáneas de LCR de la columna vertebral pueden estar asociadas a patología de la columna, como material discal calcificado o espolones óseos. Estas fugas suelen ser ventrales, o por delante de la médula espinal.
b. Cada vez hay más pruebas que sugieren que una proporción significativa de fugas espontáneas de LCR en la columna vertebral se producen como resultado de una debilidad preexistente de la duramadre. Se ha informado de una serie de defectos durales en la cirugía. La microscopía electrónica de la duramadre ha revelado anomalías en una proporción considerable de casos. Los Trastornos Hereditarios del Tejido Conectivo (TDC) se producen con mayor frecuencia en los individuos afectados; la hipotensión intracraneal puede ser la primera manifestación observada. Se han descrito el síndrome de Marfan, el síndrome de Ehlers-Danlos (tanto el clásico como el de hipermovilidad) y los trastornos hereditarios del tejido conectivo no especificados. Se ha demostrado que los pacientes con fugas espontáneas de LCR espinal tienen un mayor riesgo de aneurismas intracraneales, válvula aórtica bicúspide y aneurismas de aorta torácica, y deben ser evaluados para una HDCT.
c. Puede desarrollarse una conexión anormal entre el espacio normal que contiene LCR y las venas fuera de la duramadre. Esto se denomina fístula venosa de LCR. Todavía no se entiende cómo se desarrollan.
Las fugas espontáneas de LCR en la columna vertebral son poco comunes, pero no raras. Una estimación de la incidencia anual es de 5 por cada 100.000, aunque no se ha estudiado bien. Lamentablemente, los diagnósticos erróneos y los retrasos en el diagnóstico son frecuentes en este subconjunto.
Puntos clave
- El uso de agujas de punción lumbar reduce el riesgo de cefalea pospunción dural.
- Las fugas espontáneas de LCR espinal se reconocen con menos facilidad que las iatrogénicas.
- Las fugas espontáneas de LCR espinal se asocian a menudo con un trastorno hereditario del tejido conectivo subyacente; la hipotensión intracraneal puede ser la primera manifestación observada.
- Las fugas espontáneas de LCR espinal también se asocian con patología espinal preexistente.