Los antifúngicos orales e intravaginales para el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal (CVV) no complicada tienen una eficacia similar (fuerza de recomendación : A, revisión sistemática). Sin embargo, ningún ensayo controlado aleatorio (ECA) ha abordado las opciones de tratamiento para las pacientes que toman antibióticos. Los antifúngicos orales están contraindicados en el embarazo. Mientras que las mujeres no embarazadas pueden utilizar cursos más cortos de terapia intravaginal, el tratamiento de 7 días puede ser necesario durante el embarazo (SOR: A, revisión sistemática). Los productos que contienen especies de Lactobacillus no previenen la vulvovaginitis postantibiótica (SOR: A, revisión sistemática y ECA).
La mayoría de las mujeres prefieren prevenir que tratar
Laura Kittinger-Aisenberg, MD
Programa de Residencia en Medicina Familiar de Chesterfield, Virginia Commonwealth University
Muchas mujeres se quejan de tener infecciones por hongos después de recibir antibióticos. Por lo general, la paciente me informa de esto mientras estoy escribiendo la receta del antibiótico, pidiendo Diflucan «por si acaso». Las mujeres prefieren la conveniencia de la medicina oral sobre la molestia de las aplicaciones tópicas. Algunas afirman que 1 dosis de Diflucan no es suficiente, y que por lo general necesitan 2. Como resultado, me encuentro escribiendo una receta para Diflucan que se inicia junto con el antibiótico, y luego se repite como una segunda dosis en 3 días. No he oído ninguna queja de estas pacientes sobre las infecciones por hongos postantibióticos.
Resumen de la evidencia
La VC es una causa común de vaginitis; Candida albicans es responsable del 85% al 90% de los casos. Los factores de riesgo son el embarazo, la diabetes mellitus y los antibióticos sistémicos.1 La incidencia aumenta con el inicio de la actividad sexual, pero no hay pruebas directas de que se transmita por vía sexual.1 Alrededor del 75% de las mujeres experimentan un episodio de CVR durante su vida, entre el 40% y el 45% tienen dos o más, y entre el 5% y el 8% tienen CVR recurrentes (definidas como cuatro o más al año).1,2
La relación entre la candidiasis y los antibióticos
Una revisión sistemática de 2003 encontró que las pruebas que apoyan la asociación entre los antibióticos y la CVR son limitadas y contradictorias.3 La mayoría eran estudios de casos y controles o de cohortes con tamaños de muestra pequeños. Ningún ECA comparó la incidencia de la CVR confirmada por cultivo entre las mujeres que recibieron antibióticos o placebo.
Diecinueve informes de 18 estudios originales tenían datos suficientes para calcular un riesgo relativo u odds ratio para la CVR asociada a los antibióticos. Trece de los 19 informes mostraron un aumento (alrededor de dos veces; rango, 0,43-5) en la prevalencia de Candida vaginal; sin embargo, 3 de los 13 informes no tenían datos de cultivo micológico. Seis estudios no mostraron una asociación significativa entre los antibióticos y los hongos vaginales.3
Se cree que los antibióticos aumentan el riesgo de VVC al matar la flora vaginal endógena (en particular el Lactobacillus), permitiendo que florezcan microorganismos resistentes a los antibióticos, como la Candida.1 Sin embargo, hay pruebas de que el número de Lactobacillus genitales es similar en las mujeres con y sin VVC sintomática.4 Además, la disminución de Lactobacillus no aumenta el riesgo de VVC.5
Antifúngicos tópicos y orales: ambos funcionan
Para el tratamiento de la VVC no complicada, tanto los antifúngicos tópicos como los orales son eficaces desde el punto de vista clínico y micológico, con tasas de curación clínica comparables >80%.6 No se han encontrado diferencias en los síntomas persistentes entre las dosis únicas y las múltiples, ni en las diferentes duraciones de los regímenes de dosis múltiples, pero las muestras pueden haber sido demasiado pequeñas para detectar efectos clínicamente significativos. Un ECA encontró menos náuseas, dolor de cabeza y dolor abdominal con los imidazoles intravaginales, pero más irritación vulvar y secreción vaginal que con el fluconazol oral.6
Para el tratamiento de la CVR recurrente, los ECAs han mostrado la eficacia del tratamiento de mantenimiento con fluconazol oral e itraconazol tomados durante 6 meses después de un régimen inicial.7,8 El tratamiento de las parejas sexuales masculinas no mejoró significativamente la resolución de los síntomas de la mujer ni redujo la tasa de recaída sintomática.9
El yogur puede no estar a la altura de su reputación
Dos ECAs cruzados de baja calidad proporcionaron pruebas insuficientes en cuanto a la eficacia de una dieta que contenía yogur oral de Lactobacillus para prevenir la CVR recurrente.9 Un ECA reciente de 278 mujeres que seguían cursos cortos de antibióticos fueron asignadas al azar a lactobacilos orales o placebo y a lactobacilos vaginales o placebo.10 El estudio se detuvo antes de tiempo porque no se observó ningún efecto. En general, el 23% desarrolló vulvovaginitis sintomática.
Recomendaciones de otros
La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América11 recomienda tratar la VVC no complicada con un curso corto de antifúngicos orales o tópicos; tratar la VVC complicada con terapia antimicótica durante 7 días, ya sea diariamente como terapia tópica o como dos dosis de 150 mg de fluconazol con 72 horas de diferencia; el tratamiento de las especies de Candida no albicans con ácido bórico tópico (600 mg/día durante 14 días) o flucitosina tópica; y el tratamiento de la CVR recurrente con una terapia de inducción con 2 semanas de un azol tópico u oral seguido de un régimen de mantenimiento durante 6 meses (fluconazol una vez a la semana o itraconazol dos veces a la semana).11