Según datos de los CMS, más de 72 millones de estadounidenses dependen de Medicaid y del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) para obtener un seguro médico, lo que convierte a Medicaid en la mayor fuente de cobertura sanitaria del país. Desde que la Ley de Cuidado de Salud Asequible de 2010 dio a los estados la opción de ampliar Medicaid a casi todos los estadounidenses de bajos ingresos, la inscripción en Medicaid ha aumentado, con Washington, D.C., y 36 estados que han optado por ampliar la cobertura hasta la fecha.
Si bien el alcance de la cobertura varía según el estado, la lista de beneficios requeridos por la ley federal hace que la cobertura de Medicaid sea bastante completa. Sin embargo, hay casos en los que una persona puede tener Medicaid además de uno o más terceros pagadores. Estos incluyen, pero no se limitan a:
- Otra cobertura subvencionada por el gobierno. Un individuo tiene derecho a prestaciones adicionales en virtud de Medicare, CHIP u otro programa de seguro médico público.
- Cobertura médica comercial. Una persona puede estar inscrita en un plan de salud privado o emitido por su empleador y al mismo tiempo tener derecho a Medicaid.
- Contratos de atención administrada. La agencia estatal ha contratado una organización de atención administrada (MCO) para coordinar la atención del paciente.
Responsabilidad de terceros de Medicaid
En los casos en los que existe una cobertura doble o múltiple, la coordinación de beneficios (COB) determina qué pagador tiene la responsabilidad principal de pagar una reclamación antes que Medicaid. Dado que Medicaid es casi siempre el pagador de último recurso, la COB es especialmente importante cuando se trata de descubrir a los terceros pagadores responsables, ya que garantiza las tasas de reembolso adecuadas para los proveedores y el acceso a todo el alcance de la cobertura para los pacientes.
Aunque muchas organizaciones sanitarias han sustituido los métodos anticuados, como las solicitudes de COB por correo, por enfoques más proactivos y basados en los datos, los informes de los pacientes y los errores administrativos siguen siendo defectos inherentes, y costosos. Los pacientes que tienen varias fuentes de cobertura pero declaran que Medicaid es su pagador principal están poniendo en marcha, sin darse cuenta, una secuencia de ineficiencias que, en conjunto, pueden costar a los pagadores y proveedores millones de dólares en gastos administrativos. Y con los pagos indebidos de Medicaid que comprenden 36.700 millones de dólares del gasto de Medicaid en 2017, este pequeño descuido tiene un enorme impacto financiero en el sistema de salud y los contribuyentes.
Coordinación de las prestaciones de Medicaid y Medicare
Para las personas que son elegibles tanto para Medicare como para Medicaid (es decir, doblemente elegibles), Medicare es el pagador principal de los servicios cubiertos por ambos programas.
La doble elegibilidad no es infrecuente: en 2017, los CMS informaron de 12 millones de beneficiarios doblemente elegibles inscritos tanto en Medicare como en Medicaid. Esta población de pacientes tiene un impacto sustancial en el continuo de la atención médica, ya que tienden a tener un mayor caso de comorbilidades (la existencia simultánea de dos o más enfermedades crónicas), así como una gama más amplia de condiciones físicas y conductuales que impulsan la necesidad de atención a largo plazo. Esto hace que la coordinación adecuada de las prestaciones de Medicare y Medicaid sea vital para la correcta coordinación de la atención de los pacientes con doble elegibilidad.
Aunque las normas de la COB dictan la asignación de la responsabilidad de pago entre Medicare y Medicaid, entender el alcance de las prestaciones de cada programa puede ser confuso para los pacientes y costoso para el ecosistema sanitario. Los nuevos modelos de prestación de servicios tratan de coordinar mejor la atención y el pago mediante el desarrollo de planes de atención personalizados y basados en equipos que integran las prestaciones de Medicaid y Medicare. Estos modelos incluyen:
- Planes de necesidades especiales de doble elegibilidad (D-SNP)
- Planes Medicare-Medicaid (MMPs)
- Programas de Atención Integral para la Tercera Edad (PACE)
Coordinación de prestaciones de Medicaid y comerciales
Para las personas que tienen Medicaid además de una o más pólizas comerciales, Medicaid es, de nuevo, siempre el pagador secundario.
Debido a que los pagadores comerciales casi siempre producen una tasa de pago más alta que Medicaid, no identificar la cobertura de terceros antes de facturar es más que un dolor de cabeza administrativo: es una oportunidad de ingresos perdida. Además de obtener pagos más elevados, la identificación de la cobertura comercial a través de la coordinación adecuada de las prestaciones ayuda a garantizar que los proveedores cumplan los requisitos de presentación y reduce la necesidad de refacturación. Y en el caso de los servicios que requieren autorización previa, la COB permite a los proveedores obtener estas autorizaciones del pagador comercial correspondiente, lo que garantiza tasas de pago precisas y reduce los retrasos en la programación.
Coordinación de prestaciones entre Medicaid y las MCO
En un entorno de atención gestionada, la responsabilidad de terceros se determina sobre una base contractual, con una supervisión adicional por parte del estado.
Las organizaciones de atención gestionada (MCO) -planes de salud contratados por las agencias estatales de Medicaid para coordinar la atención a los beneficiarios- están diseñadas para proporcionar una atención de mayor calidad a un menor coste tanto para los pacientes como para los estados.
La coordinación adecuada de las prestaciones es esencial para estos modelos de atención gestionada, en los que el pago está vinculado al valor y no al volumen. Las MCO reciben una cuota de capitación fija por cada miembro, lo que incentiva a los proveedores a centrarse en lograr mejores resultados para los pacientes a través de los medios más eficientes posibles. Sin embargo, según Strategy+business, del 65% de los beneficiarios de Medicaid que están inscritos en una MCO, sólo el 43% del gasto total de Medicaid se produce en el marco de contratos de atención gestionada.
Controlar los costes sanitarios a través de la coordinación racionalizada de las prestaciones
La innovación continua en la gestión del ciclo de ingresos es la clave para contener y evitar los costes sanitarios. Confiar en el autoinforme del paciente y en otros métodos anticuados de recopilación de datos para la COB no sólo pone en riesgo la información sobre la salud del paciente, sino que contribuye sustancialmente a los miles de millones de dólares de despilfarro en el sistema sanitario.
Para los proveedores, la maximización de las tasas de reembolso y la reducción de la carga administrativa comienzan con la racionalización del proceso de COB – y para obtener los mejores resultados, debería ocurrir antes del punto de atención.
¿Cómo está coordinando las prestaciones de Medicaid en su organización?