Cómo escribir una evaluación biopsicosocial

Las evaluaciones biopsicosociales se basan en el modelo biopsicosocial propuesto por el Dr. George Engel en 1977. Según el modelo de Engel, los factores biológicos, sociales y psicológicos de una persona están interrelacionados e influyen en su bienestar. En otras palabras, el cuerpo y la mente de una persona no son entidades separadas. Por ejemplo, si un paciente padece una enfermedad física y carece de apoyo social, puede caer en la depresión o la ansiedad. Del mismo modo, si una persona tiene una depresión, puede alejarse de sus amigos y familiares y descuidar su autocuidado, lo que repercute en su bienestar físico y social.

Los profesionales de la salud mental reconocen la necesidad de ver a los clientes de forma holística y de tener en cuenta cómo varios aspectos de la vida de una persona pueden contribuir a un problema de salud mental, perjudicar el funcionamiento o mantener un trastorno. Una evaluación biopsicosocial ayuda a los consejeros, trabajadores sociales y otros profesionales de la salud mental a conocer a sus clientes en múltiples niveles y a comprender mejor su punto de vista subjetivo. Como resultado, las evaluaciones biopsicosociales permiten a los terapeutas diagnosticar y tratar eficazmente a sus clientes.

Los profesionales de la salud mental suelen realizar una evaluación biopsicosocial como parte de la evaluación inicial con los clientes. Si desea utilizar las evaluaciones biopsicosociales para aprender más sobre sus clientes, tenemos información para ayudarle a empezar. En este post, exploraremos los componentes de una evaluación biopsicosocial, las preguntas que se deben hacer a los clientes y cómo escribir un informe.

Tabla de contenidos

• ¿Qué incluye una evaluación biopsicosocial?
• Cómo redactar una evaluación biopsicosocial como profesional de la salud mental
• Consejos a tener en cuenta al redactar una evaluación biopsicosocial
• Uso de la Tecnología para reducir su carga documental
• Pruebe ICANotes gratis

¿Qué incluye una evaluación biopsicosocial?

El modelo biopsicosocial incluye tres componentes: factores psicológicos, factores biológicos y factores sociales. Usted querrá centrarse en estos aspectos a medida que recopila datos para su evaluación a través del cuestionario del paciente y las entrevistas cara a cara. Para mostrarle lo que debe abarcar, he aquí las descripciones de cada componente:

Factores biológicos

La Asociación Americana de Psicología (APA) define los factores biológicos como cualquier condición química, física, neurológica o genética asociada a las alteraciones psicológicas. Según el Instituto Nacional de Salud Mental, muchos trastornos mentales están causados por una combinación de factores biológicos, psicológicos, genéticos y ambientales. Dado que los genes pueden desempeñar un papel en la salud mental de una persona y aumentar el riesgo de desarrollar ciertos trastornos, los asesores deben tener en cuenta los antecedentes familiares de un cliente durante su reunión inicial. Podría tener en cuenta la siguiente información sobre su cliente:

• Genes
• Edad
• Infecciones
• Respuesta inmunitaria
• Tóxicos ambientales
• Traumas físicos
• Dieta
• Apetito
• Hormonas
• Hábitos de sueño
• Hábitos de ejercicio

Las preguntas biológicas le ayudan a entender los problemas médicos y la historia de un cliente, que pueden afectar a otras áreas de su vida. Considere la posibilidad de pedir a su cliente que rellene un cuestionario sobre su historial médico y de salud mental personal, el historial médico y de salud mental de su familia, su historial de consumo de sustancias y sus hábitos actuales de sueño, dieta y ejercicio. Podría hacer preguntas como:

• ¿Quién es su actual médico de cabecera?
• ¿Toma usted alguna medicación y, en caso afirmativo, cuál es?
• ¿Es usted alérgico a algún medicamento?
• ¿Tiene usted antecedentes personales o familiares de abuso de sustancias o de trastornos mentales?
• ¿Está experimentando algún problema médico que afecte a su vida?
• ¿Qué problemas médicos o quirúrgicos ha tenido en el pasado?

Factores psicológicos

Los factores psicológicos se refieren a los procesos de pensamiento de una persona y a cómo influyen en los estados mentales y el comportamiento. Los factores psicológicos pueden influir en el bienestar físico de una persona y viceversa. Por ejemplo, según una revisión publicada en Neural Plasticity, hasta el 85% de los pacientes con dolor crónico experimentan una depresión grave. Como afirman los investigadores, el dolor crónico y la depresión están estrechamente correlacionados, y un trastorno afecta al progreso del otro.

Para comprender mejor a sus clientes, tenga en cuenta los factores psicológicos y la información relacionada, como:

• Personalidad
• Traumas psicológicos
• Estrés
• Habilidades de afrontamiento
• Ideación suicida
• Reacción a la enfermedad

El componente psicológico de una evaluación biopsicosocial tiene como objetivo pintar una imagen de los pensamientos, sentimientos, comportamientos y estado mental general de una persona. Para identificar los factores psicológicos que pueden estar influyendo en la salud de su cliente, puede darle un cuestionario que contenga una lista de comprobación de los síntomas actuales y una lista de comprobación de los problemas emocionales y de comportamiento. También puede hacer las siguientes preguntas:

• ¿Qué le trae hoy y desde cuándo tiene este problema?
• ¿Cómo se describiría a sí mismo?
• ¿Cuáles son sus puntos fuertes y débiles?
• ¿Ha recibido asesoramiento en el pasado?
• ¿Ha tenido pensamientos suicidas u homicidas?
• ¿Qué cree que es lo que más necesita en este momento?
• ¿Qué espera obtener de la terapia?

Factores sociales

La APA define los factores sociales como aspectos que «afectan al pensamiento o al comportamiento en contextos sociales.» Según una revisión publicada en Current Psychiatry Reports, los determinantes sociales, como el nivel de ingresos y las relaciones familiares, pueden tener un impacto significativo en la salud mental. Por ejemplo, según la revisión, los estudios muestran una correlación entre la mala salud mental y los ingresos más bajos. Además, el apoyo emocional se considera un factor de protección contra los trastornos comunes de la salud mental.

Para conocer las circunstancias sociales de un cliente y cómo estos factores influyen en su salud mental y física, podría centrarse en lo siguiente:

• Relaciones familiares
• Apoyo social
• Estado civil
• Influencias culturales
• Fondo espiritual o religioso
• Aficiones y actividades recreativas
• Estado de empleo e historial laboral
• Situación de vida
• Servicio militar
• Estado financiero
• Historia sexual
• Historia legal
• Formación educativa

Haga preguntas que le ayuden a entender las relaciones pasadas y actuales de su cliente, los factores de estrés relacionados con el trabajo, las finanzas y la participación en su comunidad. Puede preguntar:

• ¿Participa en alguna organización comunitaria?
• ¿Quién forma parte de su familia?
• ¿Hay algún problema en su familia ahora, o hubo problemas en el pasado?
• ¿Cuánto apoyo espera de los miembros de su familia?
• ¿Tiene amigos íntimos?
• ¿Hay algún problema con sus amistades?
• ¿En quién puede confiar para recibir apoyo?
• ¿Ha sido detenido alguna vez?
• ¿Ha sido alguna vez condenado por un delito?
• ¿Qué tipo de trabajo realiza y qué ha hecho en el pasado?
• ¿Cuánto estrés laboral hay en su vida?
• ¿Ha servido alguna vez en el ejército?

Cómo escribir una evaluación biopsicosocial como profesional de la salud mental

Después de haber reunido datos sobre su cliente, puede escribir un informe de evaluación biopsicosocial. Su informe le ayudará a entender a su cliente como un individuo completo para diseñar un plan de tratamiento eficaz. También puedes compartir tu evaluación con colegas o médicos para coordinar la atención. He aquí un esquema de evaluación biopsicosocial para ayudarle a empezar:

Información básica

Comience su informe con información básica sobre su cliente. Esto debe incluir:

• Información de identificación: Incluya información de identificación como el nombre, el sexo, la fecha de nacimiento y el estado civil de su cliente.
• Remisión: Proporcione el nombre de la persona o agencia que le remitió al cliente e incluya el tipo de asistencia que buscaba.
• Problema que presenta: Describa la razón por la que el cliente acudió a usted. Incluya la definición de su problema por parte del cliente, el tiempo que lleva experimentando el problema y lo que espera obtener de sus servicios. Describa también lo que el cliente ha hecho en el pasado para intentar resolver el problema.
• Fuente de datos: Enumere todo lo que ha utilizado para recopilar datos para su informe, como cuestionarios, entrevistas, observaciones, resultados de pruebas y registros de la agencia de referencia. Describa la participación de su cliente en la recopilación de la información.
• Descripción general del cliente: Describa brevemente la apariencia de su cliente, su estado de ánimo y su nivel de cooperación durante la entrevista. Enumere cualquier problema que tenga el cliente con la memoria, el pensamiento o el habla, y los signos de ansiedad, depresión u otros problemas de salud mental.

Historia del cliente y funcionamiento actual

Examine la historia del cliente y su funcionamiento actual e incluya detalles relevantes. Aborde las siguientes áreas al escribir su informe:

• Historia familiar: Describa a los miembros de la familia del cliente, incluyendo detalles sobre las relaciones de la infancia del cliente y con quién creció. Enumere los antecedentes de abuso de sustancias, problemas legales o trastornos psiquiátricos de los miembros de la familia.
• Antecedentes educativos: Escriba sobre la experiencia educativa de su cliente, los retos a los que se ha enfrentado y sus objetivos actuales.
• Situación e historial laboral: Incluya la situación laboral actual de su cliente y su ocupación, un resumen de su historial laboral y cualquier habilidad o formación especial que tenga.
• Creencias y prácticas religiosas o espirituales: Mencione si su cliente se identifica con una religión o creencias espirituales. Incluya cualquier participación que pueda tener en una comunidad religiosa.
• Servicio e historial militar: Mencione si su cliente estuvo o no en el ejército. Si sirvió en el ejército, describa su papel, las fechas en que sirvió, cualquier experiencia altamente estresante que haya tenido y el tipo de baja que recibió.
• Antecedentes médicos actuales y pasados: Describa el estado de salud general y el funcionamiento actual de su cliente. Mencione los antecedentes de enfermedades, accidentes y medicación. Tenga en cuenta los antecedentes médicos de su familia.
• Antecedentes de salud mental: Describa el historial de salud mental de su cliente. Mencione cualquier historia de abuso, violencia o negligencia.
• Historia de abuso de sustancias: Incluya los antecedentes de abuso de sustancias de su cliente, si los hay. Enumere las experiencias actuales y pasadas, como por ejemplo cuándo empezó a consumir drogas o alcohol y en qué cantidad. Incluya cualquier tratamiento que haya recibido.
• Actividades sociales y recreativas: Describa la red social de su cliente, incluyendo las relaciones significativas. Mencione si su cliente participa en la comunidad o tiene pasatiempos.
• Funcionamiento básico de la vida: Agregue el nivel de funcionamiento actual de su cliente y si puede satisfacer sus necesidades vitales básicas, como obtener vivienda y alimentos. Escriba si necesita ayuda.
• Preocupaciones legales actuales o problemas pasados: Incluya cualquier preocupación legal que su cliente tenga o haya tenido en el pasado, incluyendo problemas maritales o de violencia doméstica.
• Puntos fuertes y recursos del cliente: Evalúe cómo su cliente afronta los problemas. Mencione sus puntos fuertes y sus limitaciones.
• Otros factores ambientales o psicosociales: Describa otros factores que puedan influir en la salud mental de su cliente, como la discriminación o los problemas de sexualidad.

Su evaluación y recomendaciones

Después de proporcionar una visión general de los estados psicológicos, biológicos y sociales actuales y pasados de su cliente, es el momento de incluir su evaluación profesional. Podría ofrecer la siguiente información:

• Breve resumen: En unas tres o cinco frases, resuma lo que ya ha escrito en su informe. Su resumen debe incluir el problema principal que tiene su cliente y los factores que contribuyen a él. Describa el nivel de urgencia de su cliente con respecto al problema. Mencione cualquier problema o preocupación secundaria que su cliente haya compartido.
• Aspecto del cliente: Describa la apariencia de su cliente durante la entrevista, incluyendo los signos de ansiedad o depresión y cualquier problema de memoria o del habla.Si también realizó un examen del estado mental durante su reunión inicial con el cliente, inclúyalo en esta sección.
• Su impresión: Proporcione su impresión del cliente y su estado actual y cómo está manejando el problema que presenta. Hable de su evaluación de la motivación del cliente para utilizar su servicio y cambiar los comportamientos perjudiciales.
• Diagnóstico: Incluya su diagnóstico y cualquier diagnóstico que su cliente diga que le han dado otros terapeutas en el pasado.
• Objetivos y recomendaciones: Identifique los objetivos a largo y corto plazo. Describa el tipo de tratamiento que cree que es mejor para su cliente y cualquier sugerencia de servicios y recursos. Además, incluya durante cuánto tiempo cree que su cliente debería recibir tratamiento.

Consejos para recordar al escribir una evaluación biopsicosocial

Al escribir su informe de evaluación biopsicosocial, es importante tener en cuenta quién utilizará su evaluación para proporcionar atención. Aquí hay consejos para ayudar a comunicar su evaluación con colegas y otros proveedores de atención:

• Diferencie entre los hechos objetivos y las impresiones subjetivas: Asegúrese de enmarcar la información de manera que separe los hechos de sus impresiones. Los hechos objetivos incluyen las cosas que el cliente realmente dijo, y las impresiones subjetivas incluyen cómo le pareció a usted el cliente. Asegúrate de aclarar quién dijo, pensó o hizo algo en tu informe. Por ejemplo, para tener un hecho objetivo, podrías escribir: «El cliente dijo que se sintió triste cuando perdió a su madre». Para exponer una impresión subjetiva, podría escribir: «El cliente parecía triste cuando habló de su madre».
• Cree un equilibrio de información: El objetivo de una evaluación biopsicosocial es iluminar el problema que se presenta y ayudarle a entender a su cliente. Para conseguir una evaluación útil, asegúrese de que su informe incluye una mezcla equilibrada de información útil, como los puntos fuertes y los retos del cliente, hechos e impresiones, y datos de varias fuentes, si es posible.
• Presente la información en función de la prioridad: Decida qué problemas son los más importantes y necesitan una atención urgente, y dedique más tiempo a escribir sobre estos temas en su informe. También querrá presentar los problemas principales en primer lugar.
• Tenga en cuenta la precisión: Otros médicos o terapeutas pueden leer su informe, por lo que es crucial ser lo más preciso posible. Asegúrese de transmitir con precisión lo que el cliente u otras fuentes dijeron o hicieron y elimine o reescriba los errores o la información engañosa.
• Elimine los detalles irrelevantes: No es necesario incluir en el informe todo lo que el cliente dijo, pensó, sintió o hizo. En su lugar, procure incluir sólo la información relevante. En general, debe organizar el informe de una manera lógica que sea fácil de leer y comprender.

Uso de la tecnología para reducir su carga de documentación

Escribir una evaluación biopsicosocial es sólo una parte de su carga de trabajo de documentación como profesional de la salud mental. Además de las evaluaciones, es probable que tenga notas de progreso, notas de psicoterapia, planes de tratamiento, registros médicos, avisos de privacidad y formularios de consentimiento que completar, organizar y mantener seguros. Aunque estos documentos le permiten tratar a los clientes y proporcionarles la mejor atención posible, también pueden consumir mucho tiempo si no utiliza herramientas de gestión de documentos.

Si necesita ayuda para gestionar la documentación en su consulta, el software de historia clínica electrónica (HCE) ICANotes para la salud del comportamiento puede reducir la cantidad de tiempo que dedica a escribir, organizar y buscar documentos críticos. ICANotes fue diseñado por un psiquiatra clínico para profesionales de la salud del comportamiento y es un sistema EHR completo. Con ICANotes, puede:

• Escanear formularios o cuestionarios para mantener archivos digitales.
• Acceder de forma rápida y segura a los registros de los clientes desde su teléfono, tableta u ordenador portátil.
• Mantener todos los registros, formularios y notas organizados y cumplir con las leyes de privacidad.
• Aproveche las plantillas personalizables y la población automática de datos para reducir el tiempo de documentación.
• Asegure notas precisas y legibles para permitir una mejor coordinación de la atención y un reembolso más rápido.
• Mantenga a los clientes comprometidos y satisfechos con el cómodo portal de pacientes.

En general, ICANotes puede ayudarle a dirigir una práctica eficiente y permitirle más tiempo para centrarse en sus clientes.

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