Apendicitis aguda

Introducción

La apendicitis se refiere a la inflamación del apéndice y es una presentación quirúrgica aguda común

Afecta más comúnmente a quienes están en su segunda o tercera década y hay un riesgo general de por vida del 7-8%. Es una de las causas más comunes de dolor abdominal en jóvenes y niños, con alrededor de 50.000 apendicectomías realizadas en niños y adultos al año en el Reino Unido

En este artículo, veremos las características clínicas, las investigaciones y el manejo de la apendicitis aguda.

Patofisiología

Típicamente está causada por una obstrucción luminal directa, generalmente secundaria a un fecolito (Fig. 1) o a una hiperplasia linfoide, a un impacto fecal o, raramente, a un tumor apendicular o cecal.

Cuando está obstruido, las bacterias comensales del apéndice pueden multiplicarse, dando lugar a una inflamación aguda. La reducción del drenaje venoso y la inflamación localizada pueden dar lugar a un aumento de la presión dentro del apéndice, lo que a su vez puede provocar isquemia.

Si no se trata, la isquemia dentro de la pared del apéndice puede dar lugar a necrosis, lo que a su vez puede provocar la perforación del apéndice.

Factores de riesgo

• Historia familiar
  • Los estudios sobre gemelos sugieren que la genética representa el 30% del riesgo*
• Etnicidad
  • Más común en caucásicos, sin embargo, las minorías étnicas tienen un mayor riesgo de perforación si padecen apendicitis

• Ambiental
  • Presentación estacional durante el verano

*No se ha identificado ningún gen específico pero el riesgo es aproximadamente tres veces mayor en los miembros de familias con antecedentes positivos

Características clínicas

El síntoma principal de la apendicitis es el dolor abdominal. Inicialmente es periumbilical, clásicamente sordo y mal localizado (por inflamación del peritoneo visceral), pero posteriormente migra a la fosa ilíaca derecha, donde es bien localizado y agudo (por inflamación del peritoneo parietal).

Otros síntomas pueden incluir vómitos (normalmente después del dolor, no antes), anorexia, náuseas, diarrea o estreñimiento.

En la exploración, puede haber sensibilidad de rebote y dolor a la percusión sobre el punto de McBurney (Fig. 2), así como guardia (especialmente si el apéndice está perforado). En los casos graves, los pacientes pueden mostrar rasgos de sepsis, estando taquicárdicos e hipotensos, especialmente en los casos no tratados. Un absceso apendicular también puede presentarse con una masa RIF.

Los signos específicos que pueden encontrarse en la exploración incluyen*:

• Signo de Rovsing: Dolor en la fosa RIF a la palpación del LIF

• Signo del psoas: Dolor de la FRI con extensión de la cadera derecha
  • Específicamente sugiere una inflamación del apéndice que colinda con el músculo psoas mayor en posición retrocaudal

*Si bien por sí solos pueden tener un escaso valor predictivo, cuando se combinan pueden ser muy sensibles en el diagnóstico de las condiciones

Apendicitis aguda en niños

Aunque algunos casos pueden presentarse de forma clásica, una alta proporción de apendicitis aguda en niños se presentará de forma atípica. Estas presentaciones pueden incluir diarrea, síntomas urinarios o incluso dolor en el lado izquierdo.

Cuando se examina a un niño con sospecha de apendicitis, además de examinar el sistema gastrointestinal, también es esencial examinar los sistemas cardiorrespiratorio y urinario. En estos casos, asegúrese siempre de realizar un examen genital en todos los niños, para excluir la torsión testicular o la epididimitis.

Recuerde que un niño menor de 6 años que ha tenido síntomas durante más de 48 horas tiene muchas más probabilidades de sufrir una apendicitis perforada, por lo que suele ser prudente un período de observación activa.

Diagnóstico diferencial

Existe un amplio espectro de potenciales diferenciales para los casos sospechosos de apendicitis:

• Ginecológicos: rotura de quiste ovárico, embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica
• Renales: cálculos ureterales, infección del tracto urinario, pielonefritis

• Gastrointestinales: enfermedad inflamatoria intestinal, divertículo de Meckel o enfermedad diverticular*

• Urológicos: torsión testicular, epididimoorquitis

*Si se encuentra un apéndice normal durante la apendicectomía, debe comprobarse también la existencia de un divertículo de Meckel inflamado

Específicamente en los niños, los factores diferenciales a tener en cuenta son la adenitis mesentérica aguda, la gastroenteritis, el estreñimiento, la invaginación intestinal o la infección urinaria.

Investigaciones

Pruebas de laboratorio

Se debe realizar un análisis de orina en todos los pacientes con sospecha de apendicitis para ayudar a excluir cualquier causa renal o urológica*. Para cualquier mujer en edad reproductiva, también es esencial una prueba de embarazo.

Se deben solicitar análisis de sangre rutinarios, sobre todo hemograma y PCR, para evaluar la presencia de marcadores inflamatorios elevados, así como los análisis de sangre de referencia necesarios para una posible evaluación preoperatoria. También puede tomarse una β-hCG en suero, si aún no se ha excluido un embarazo ectópico.

*Los leucocitos pueden estar presentes en la orina en niveles bajos para aquellos con una apendicitis, especialmente si el apéndice se encuentra sobre la vejiga

Imagen

La imagen no es esencial para diagnosticar una apendicitis, ya que los casos pueden ser un diagnóstico clínico. De hecho, en ciertos casos (especialmente en pediatría), las exploraciones seriadas pueden ser el único método empleado para hacer el diagnóstico.

La ecografía o la TC (Fig. 3) se suelen solicitar si las características clínicas no son concluyentes y un diagnóstico alternativo es equívoco:

• Una ecografía – buena investigación de primera línea (especialmente con un abordaje transvaginal) si el diferencial incluye patología ginecológica
  • Util en niños ya que puede minimizar la exposición a la radiación

• Tomografía computarizada – Buena sensibilidad y especificidad, capaz de delinear múltiples diferenciales incluyendo causas gastrointestinales y urológicas

Puntas de estratificación de riesgo

Se han desarrollado varias puntuaciones de estratificación de riesgo en un intento de ayudar en el diagnóstico de la apendicitis, basadas en la evidencia clínica y radiológica.

El estudio RIFT comparó múltiples modelos de predicción de riesgo, mostrando que los mejores predictores de apendicitis aguda eran:

• Hombres – Puntuación de respuesta inflamatoria a la apendicitis
• Mujeres – Puntuación de apendicitis en adultos
• Niños – Puntuación de Shera

Aquí se puede encontrar una calculadora de puntuación de riesgo que utiliza estos parámetros y que puede utilizarse para ayudar a la toma de decisiones clínicas

Manejo

El tratamiento definitivo actual de la apendicitis es la apendicectomía laparoscópica (Fig. 4).

Hay cierto debate en torno al uso de la terapia antibiótica conservadora en la apendicitis no complicada; un análisis de Cochrane encontró que la apendicectomía debe seguir siendo el tratamiento estándar para la apendicitis aguda. De hecho, el tratamiento antibiótico primario para la apendicitis simple inflamada puede tener éxito, pero tiene una tasa de fracaso del 25-30 % al año.

Si se trata de una masa apendicular, se favorece el tratamiento con antibióticos, realizándose entonces una apendicectomía a intervalos de aproximadamente 6-8 semanas

Intervención quirúrgica

La apendicectomía laparoscópica* (Fig. 4) sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento de la apendicitis, debido a la baja morbilidad del procedimiento. En las mujeres también permite una mejor visualización del útero y los ovarios, para evaluar cualquier patología ginecológica.

El apéndice debe enviarse rutinariamente a histopatología para buscar malignidad (se encuentra en el 1%, típicamente carcinoide, adenocarcinoma o cistadenoma mucinoso maligno). Como en cualquier procedimiento laparoscópico, se debe inspeccionar todo el abdomen en busca de cualquier otra patología evidente, incluyendo la comprobación de cualquier divertículo de Meckel presente.

*Se puede utilizar un abordaje abierto (clásicamente a través de una incisión de Lanz) en el embarazo y todavía se utiliza globalmente en algunos sistemas sanitarios, aunque se ha demostrado que el abordaje laparoscópico reduce la estancia en el hospital y permite una vuelta más temprana a la actividad inicial

Complicaciones

La mortalidad asociada a la apendicitis en los sistemas sanitarios desarrollados es baja (del 0.1% a 0,24 %). Las complicaciones de la apendicitis aguda incluyen:

• Perforación, si no se trata el apéndice puede perforarse y causar contaminación peritoneal
  • Esto es particularmente notable en los niños que pueden tener una presentación retrasada

• Infección del sitio quirúrgico
  • Las tasas varían dependiendo de la apendicitis simple o complicada (que van del 3,3 al 10.3 %)
• Masa de apéndice, donde el epiplón y el intestino delgado se adhieren al apéndice
• Absceso pélvico
  • Se presenta como fiebre con una masa palpable de RIF, puede confirmarse con TAC; el manejo suele ser con antibióticos y drenaje percutáneo del absceso

  Puntos clave

  • La apendicitis se refiere a la inflamación del apéndice, más frecuente en quienes están en la segunda década
  • El síntoma principal es el dolor abdominal, inicialmente sordo, periumbilical y poco localizado, antes de migrar a la fosa ilíaca derecha y volverse bien localizado y agudo
  • El diagnóstico suele ser clínico, aunque la ecografía o el TAC pueden ayudar en casos de equivocidad clínica
  • El tratamiento suele ser la apendicectomía laparoscópica, aunque algunos casos pueden tratarse de forma conservadora con antibióticos

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