Introducción
El angiosarcoma es un raro y agresivo tumor maligno de origen vascular. Representa del 1 al 2% de los sarcomas de tejidos blandos y es más frecuente en hombres de edad avanzada. Puede afectar a todas las zonas del cuerpo, pero lo más frecuente es el cuero cabelludo y la cara. El angiosarcoma puede aparecer esporádicamente de-novo, tras un tratamiento por radioterapia o tras un linfedema crónico como parte del síndrome de Stewart-Treves . Presentamos el caso de un paciente con angiosarcoma de cuero cabelludo y cara tratado con radioterapia de contacto y quimioterapia con respuesta local y progresión local en zona no irradiada.
Observación
Un hombre de 64 años consultó ante el rápido aumento de tamaño de una placa centimétrica del cuero cabelludo en un armario eritematoso y violáceo, que descendía por la frente, nariz y párpados Figura 1. El examen histológico fue a favor de un angiosarcoma de alto grado que expresaba el CD31. El estudio de extensión completado por una resonancia magnética cerebral y un escáner toraco-abdomino-pélvico mostró la ausencia de metástasis a distancia. Tras una reunión del equipo multidisciplinar, se inició una quimioterapia semanal a base de paclitaxel, asociada a una radioterapia paliativa por contacto (150Kv) emitida a una dosis de 40 Gy sobre la lesión frontal, que era la más extensa y la más gruesa. La evolución estuvo marcada por una mejora neta de la lesión irradiada que se ha despigmentado y aplanado Figura 2. Se observó una progresión local de las otras lesiones que han sido irradiadas posteriormente Figura 3. La paciente progresó localmente fuera de los campos tratados Figura 4. Tres meses después, consultó con disnea y un estado general deteriorado. La actualización del examen de extensión fue a favor de múltiples metástasis hepáticas y la presencia de un neumotórax que fue drenado de urgencia. Ante la diseminación metastásica y el mal estado general, se mantuvo la abstención terapéutica. La paciente falleció 15 días después de abandonar el hospital.
Figura 1: Lesión inicial.
Figura 2: Mejoría transitoria tras el tratamiento con quimioterapia y radioterapia.
Figura 3: Progresión en la zona no irradiada.
Figura 1: Recaída fuera de los campos tratados.
Comentarios
Los sarcomas cutáneos son raros, representando sólo el 5% de los tumores malignos de la piel . Los angiosarcomas constituyen la quinta causa después del sarcoma de Kaposi, el dermatofibrosarcoma protuberante, el histiocitofibrosarcoma y el leiomiosarcoma . Los lugares de predilección del angiosarcoma cutáneo son la cabeza y el cuello, principalmente el cuero cabelludo que se alcanza en casi el 40% de los casos.
La sintomatología heterogénea, a veces simulando lesiones benignas de tipo hematoma o hemangiomas puede alargar el diagnóstico y hacer que cualquier resección sea difícil, extensa y mutilante. La mayoría de los angiosarcomas ocurren espontáneamente, pero se han descrito en la literatura transformaciones malignas de lesiones vasculares benignas. Hay varios factores de riesgo asociados a los angiosarcomas. El linfedema crónico, conocido como síndrome de Stewart-Treves, que surge después de la cirugía, la radioterapia o como parte de la enfermedad de Milroy, es el más común. La radioterapia también constituye un factor de riesgo independiente. Además, la exposición a sustancias químicas como el arsénico, el cloruro de vinilo y el dióxido de torio aumenta el riesgo de desarrollar un angiosarcoma.
El papel de la inmunosupresión en la patogénesis de los angiosarcomas es indeterminado. Se han descrito varios casos tras un trasplante renal . Goedert et al. sugirieron que, de forma similar al sarcoma de Kaposi, el angiosarcoma y el SIDA podrían estar asociados . Aunque está demostrado el papel del virus del herpes humano 8 (HHV8) en el sarcoma de Kaposi, no se ha encontrado su implicación en la patogénesis de los angiosarcomas.
La inmunohistoquímica juega un papel importante en el diagnóstico del angiosarcoma y especialmente para aquellos que son indiferenciados. La lectina Ulex y el CD31 son los marcadores de células endoteliales más sensibles y específicos del angiosarcoma cutáneo.
El angiosarcoma es un tumor agresivo, con amplia diseminación cutánea, recidivando localmente y dando metástasis tempranas por vía sanguínea y/o linfática. Las metástasis son más frecuentes en pulmón, hueso, ganglios linfáticos e hígado. El pulmón es el sitio más común y la principal causa de muerte. En una serie de autopsias japonesas de 95 pacientes, se encontraron metástasis pulmonares en casi el 70% de los casos.
Además, los tumores primarios localizados a nivel del cuero cabelludo tenían una tasa más frecuente de complicaciones pulmonares, tipo neumonía, neumotórax y hemotórax, que las otras localizaciones . En un estudio más reciente de 37 casos, centrado únicamente en el angiosarcoma del cuero cabelludo y de la cara, se produjeron metástasis pulmonares en el 77% de los pacientes .
El pronóstico del angiosarcoma cutáneo del cuero cabelludo y la cara sigue siendo oscuro, con tasas de supervivencia a los 5 años en series antiguas del 10-15% . Estudios más recientes, aunque retrospectivos, informaron de tasas de supervivencia a 5 años del 38 al 54% gracias a la mejora de las técnicas de radioterapia y quimioterapia Tabla 1. Además, los pacientes de menos de 70 años, más proclives a tolerar un enfoque multimodal de su tratamiento (cirugía, radioterapia, quimioterapia), parecen tener menos recidiva local y mejor supervivencia.
| Tabla 1: Tasas de supervivencia del angiosarcoma de cuero cabelludo y cara en la literatura. | ||||
| Autor (año) | Número de pacientes | Modalidades terapéuticas | OS (%) | MST (meses) |
| Hodgkinson et al. (1979) | 13 | RT / S | 15 | NA |
| Holden et al. (1987) | 72 | RT / S | 12 | NA |
| Ohguri et al. (2005) † | 20 | RT / S / CT / rIL-2 | NA | 36,2 |
| Guadagnolo et al. (2011) | 70 | RT / S / CT | 43 | 41 |
| Ogawa et al. (2012) | 48 | RT / S / CT / rIL-2 | NA | 13,4 |
| Miki et al. (2013) | 17 | RT / S / CT / rIL-2 | NA | 26 |
| Dettenborn et al. (2014) | 80 | RT / S / CT | 54 | 64 |
| Patel et al. (2015) | 55 | RT / S / CT | 38 | 25,2 |
| Abreviaturas: RT = Radioterapia; rIL-2 = Interleucina 2 recombinante; S = Cirugía; CT = Quimioterapia; SG = Supervivencia global a los 5 años; MST = Tiempo de supervivencia medio; NA= No disponible. † En este estudio, sólo se incluyeron pacientes con angiosarcoma del cuero cabelludo. |
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El tratamiento quirúrgico sigue siendo la piedra angular del tratamiento aunque la obtención de una escisión quirúrgica completa es difícil frente a la extensión local en el cuero cabelludo y la zona de la cara .
El uso de la radioterapia asociada a la cirugía permite un mejor control local de la enfermedad . Las dosis recomendadas parecen ser de 70 Gy o más en caso de tumor no operado (enfermedad macroscópica) y de 60 Gy o más en caso de tumor operado (enfermedad microscópica). De hecho, en el estudio de Ogawa et al. , 4 pacientes de entre 11 tratados con radioterapia con una dosis inferior a 70 Gy recayeron en el campo de tratamiento, mientras que ninguno de los 14 pacientes tratados únicamente con radioterapia con una dosis superior o igual a 70 Gy ha recaído en el campo de tratamiento. En cuanto a los pacientes tratados con cirugía y radioterapia, 2 pacientes de los 6 tratados con una dosis inferior a 60 Gy recayeron en el campo de tratamiento mientras que ninguno de los pacientes de los 11 tratados con una dosis superior o igual a 60 Gy ha recaído en el campo de tratamiento. Sin embargo, la recidiva de los que están fuera del campo tratado sigue siendo un problema. Nuestra paciente fue tratada con radioterapia paliativa de contacto (150Kv) y la respuesta fue buena pero transitoria a dosis bajas de 40Gy. La enfermedad se extendía cerca de todo el tegumento de la cara, lo que hacía aleatoria su cobertura por campos y dosis tolerables. El uso de nuevas técnicas de radioterapia, incluida la tomoterapia, parece ofrecer resultados prometedores.
Más recientemente, la quimioterapia basada en taxanos y la inmunoterapia mediante interleucina 2 recombinante, se añadieron al arsenal terapéutico disponible. Isogai et al. comunicaron un caso de remisión completa de las metástasis pulmonares de un angiosarcoma del cuero cabelludo tratado con docetaxel. El docetaxel y el paclitaxel son opciones eficaces en el tratamiento del angiosarcoma cutáneo metastásico o localmente avanzado, especialmente por su efecto antiangiogénico. En el estudio de Fata et al. se observó una tasa de respuesta del 89% con paclitaxel para el angiosarcoma del cuero cabelludo o de la cara.
Sin embargo, un enfoque no quirúrgico sigue siendo posible para algunos pacientes, especialmente en el tumor localmente avanzado. Fujisawa et al. informaron de una mejor supervivencia global de 5 años para los pacientes tratados con taxano-radioterapia en comparación con los tratados con cirugía y radioterapia. En el estudio de Patel et al, 2 pacientes no operados, que recibieron quimioterapia, respectivamente paclitaxel-bevacizumab y docetaxel-gemcitabina, asociada a radioterapia, sobrevivieron más de 3 años. El angiosarcoma deriva de las células endoteliales vasculares y sobreexpresa el VEGF y sus receptores. Las terapias biológicas que utilizan inhibidores de la tirosina quinasa dirigidos al VEGFR (sorafenib y sunitinib) y el anticuerpo monoclonal del VEGF (bevacizumab) parecen ofrecer resultados interesantes .
La rareza de esta patología dificulta la realización de estudios de fase II/III y la mejor secuencia terapéutica entre los diferentes métodos disponibles que incluyen la cirugía, la radioterapia, la inmunoterapia y la quimioterapia, aún está por definir.
Conclusión
El angiosarcoma del cuero cabelludo y de la cara es una patología rara. Su agresividad local y su diseminación metastásica (sobre todo a nivel pulmonar) hacen que sea un tumor de muy mal pronóstico. La edad joven, la extensión de las lesiones y la calidad de la escisión quirúrgica son los principales factores pronósticos. Un enfoque terapéutico multimodal parece ofrecer las mejores posibilidades de supervivencia de los pacientes.