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Número 64 Enero 2005
ENFERMEDAD ALCOHÓLICA DEL HÍGADO
El hígado es uno de los órganos más grandes y complejos del cuerpo. Almacena energía y nutrientes vitales, fabrica proteínas y enzimas necesarias para la buena salud, protege al cuerpo de las enfermedades y descompone (o metaboliza) y ayuda a eliminar las toxinas dañinas, como el alcohol, del cuerpo.
Debido a que el hígado es el principal órgano responsable de metabolizar el alcohol, es especialmente vulnerable a las lesiones relacionadas con el alcohol. Incluso tan sólo tres copas de una vez pueden tener efectos tóxicos en el hígado cuando se combinan con ciertos medicamentos de venta libre, como los que contienen paracetamol.
Este número de Alerta Alcohol examina el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad hepática alcohólica (ALD), una consecuencia grave y potencialmente mortal del consumo de alcohol. Otro trastorno, la hepatitis C, que también aparece aquí, se encuentra a menudo en pacientes con ALD.
ALD – DE LA ESTEATOSIS A LA CIRROSIS
La ALD incluye tres condiciones: hígado graso, hepatitis alcohólica y cirrosis. El consumo excesivo de alcohol durante unos pocos días puede dar lugar a un hígado «graso», o esteatosis, que es la fase más temprana de la hepatopatía alcohólica y el trastorno hepático más común inducido por el alcohol. La esteatosis se caracteriza por una acumulación excesiva de grasa en el interior de las células hepáticas. Sin embargo, esta condición puede revertirse cuando se deja de beber.
El consumo excesivo de alcohol durante períodos prolongados puede provocar una afección más grave y potencialmente mortal, la hepatitis alcohólica, una inflamación del hígado. Los síntomas incluyen náuseas, falta de apetito, vómitos, fiebre, dolor y sensibilidad abdominal, ictericia y, a veces, confusión mental. Los científicos creen que, si se sigue bebiendo, en algunos pacientes esta inflamación acaba desembocando en una cirrosis alcohólica, en la que las células sanas del hígado son sustituidas por tejido cicatricial (fibrosis), dejando al hígado incapaz de realizar sus funciones vitales.
La presencia de hepatitis alcohólica es una señal de alarma de que la cirrosis puede aparecer pronto: Hasta el 70 por ciento de todos los pacientes con hepatitis alcohólica pueden acabar desarrollando una cirrosis (1). Los pacientes con hepatitis alcohólica que dejan de beber pueden recuperarse completamente de la enfermedad hepática, o bien pueden desarrollar una cirrosis.
La cirrosis hepática es una de las principales causas de muerte en Estados Unidos (2,3). En el año 2000, fue la 12ª causa de muerte. Las tasas de mortalidad por cirrosis varían sustancialmente entre los grupos de edad: Son muy bajas entre los jóvenes, pero aumentan considerablemente en la mediana edad. De hecho, la cirrosis es la cuarta causa de muerte en personas de 45 a 54 años (4).
Otros factores, además del alcohol, también pueden influir en el desarrollo de la ALD, incluidos los factores demográficos y biológicos como el origen étnico y racial, el sexo, la edad, la educación, los ingresos, el empleo y los antecedentes familiares de problemas con el alcohol (5).
Las mujeres tienen mayor riesgo que los hombres de desarrollar cirrosis (6). Este mayor riesgo puede ser el resultado de las diferencias en la forma en que se absorbe y descompone el alcohol. Cuando una mujer bebe, el alcohol en su torrente sanguíneo alcanza un nivel más alto que el de un hombre, incluso si ambos beben la misma cantidad. Las sustancias químicas que intervienen en la descomposición del alcohol también difieren entre hombres y mujeres. Por ejemplo, el estómago de las mujeres puede contener menos cantidad de una enzima clave (alcohol deshidrogenasa) necesaria para la descomposición inicial del alcohol. Esto significa que una mujer descompone el alcohol a un ritmo más lento, exponiendo su hígado a mayores concentraciones de alcohol en sangre durante más tiempo (7), una situación que es potencialmente tóxica para el hígado. Las diferencias en la forma en que el cuerpo de una mujer descompone y elimina el alcohol también pueden estar relacionadas con la cantidad y la frecuencia con la que bebe, el hecho de que el estrógeno esté presente en su cuerpo e incluso el tamaño de su hígado (8).
DIAGNÓSTICO
Diagnosticar la ALD es un reto. Los antecedentes de consumo excesivo de alcohol junto con ciertos signos físicos y pruebas de laboratorio positivas para la enfermedad hepática son los mejores indicadores de la enfermedad. La dependencia del alcohol no es necesariamente un requisito previo para la ALD, y la ALD puede ser difícil de diagnosticar porque los pacientes a menudo minimizan o niegan su abuso de alcohol. Aún más confuso es el hecho de que los exámenes físicos y los hallazgos de laboratorio pueden no apuntar específicamente a la ALD (9).
El diagnóstico suele basarse en pruebas de laboratorio de tres enzimas hepáticas: gamma-glutamiltransferasa (GGT), aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT). La enfermedad hepática es el diagnóstico más probable si el nivel de AST es más del doble que el de ALT (9), una proporción que algunos estudios han encontrado en más del 80% de los pacientes con enfermedad hepática alcohólica. Un nivel elevado de la enzima hepática GGT es otro indicador del consumo excesivo de alcohol y de las lesiones hepáticas. De las tres enzimas, la GGT es el mejor indicador del consumo excesivo de alcohol, pero la GGT está presente en muchos órganos y también aumenta con otras drogas, por lo que los niveles elevados de GGT no significan necesariamente que el paciente esté abusando del alcohol.
Tratamiento
Las estrategias de tratamiento para la ALD incluyen cambios en el estilo de vida para reducir el consumo de alcohol, el tabaquismo y la obesidad; terapia nutricional; terapia farmacológica; y posiblemente trasplante de hígado (en caso de cirrosis).
Cambios en el estilo de vida
-La abstinencia de alcohol es vital para prevenir más lesiones hepáticas, cicatrices y posiblemente cáncer de hígado; parece beneficiar a los pacientes en cada etapa de la enfermedad. Aunque sólo unos pocos estudios han analizado específicamente los efectos de la abstinencia en la progresión de la ALD, prácticamente todos han demostrado que la abstinencia de alcohol es beneficiosa (10,11).Muchas personas que beben alcohol también fuman cigarrillos, y los estudios europeos han descubierto que la cicatrización del hígado se produce más rápidamente en los pacientes con ALD que fumaban (12,13). La obesidad es otro factor asociado a la enfermedad hepática, concretamente al desarrollo de hígado graso y esteatohepatitis no alcohólica, un trastorno similar a la hepatitis alcohólica. Por lo tanto, dejar de fumar y mantener un peso saludable son dos medidas más que los pacientes pueden tomar para reducir o prevenir una mayor lesión hepática.
Tratamiento de la enfermedad hepática alcohólica
Modificación del estilo de vida (disminuir el consumo de alcohol, dejar de fumar, perder peso).
Suplementos nutricionales y vitamínicos adecuados.
Uso de pentoxifilina o prednisona para la hepatitis alcohólica.
Medicina complementaria y alternativa (por ejemplo, SAMe) para la cirrosis.
Trasplante en pacientes abstinentes seleccionados con enfermedad grave.
Tratamiento nutricional
Aunque las bebidas alcohólicas contienen calorías, las investigaciones sugieren que en determinadas condiciones estas calorías no tienen tanto valor para el organismo como las derivadas de otros nutrientes (14). Además, muchos alcohólicos sufren malnutrición, lo que puede provocar daños en el hígado y un deterioro de su función (15). Muchos bebedores ingieren menos de la cantidad diaria recomendada de hidratos de carbono, proteínas, grasas, vitaminas (A, C y B, especialmente tiamina ) y minerales (como el calcio y el hierro).
Para prevenir estas deficiencias, los médicos deben proporcionar a los alcohólicos una dieta equilibrada. Los suplementos dietéticos pueden prevenir o aliviar algunos de los efectos nocivos del alcohol. Por ejemplo, el daño cerebral resultante de la falta de vitamina B1, que puede dar lugar a trastornos como el síndrome de Wernicke-Korsakoff, puede revertirse en cierta medida. Dado que la vitamina B1 puede administrarse generalmente de forma segura, los médicos suelen recomendar que todos los alcohólicos en tratamiento reciban 50 miligramos de tiamina al día (ya sea por inyección si los pacientes están hospitalizados o por vía oral). Los alcohólicos también deben recibir suplementos de vitaminas B2 (riboflavina) y B6 (piridoxina) en las dosis que se encuentran en las multivitaminas estándar. La vitamina A, sin embargo, puede ser tóxica cuando se combina con el alcohol y sólo debe administrarse a aquellos alcohólicos que tengan una deficiencia bien documentada y que puedan dejar de beber o reducir significativamente su consumo (15).Además de los suplementos dietéticos, los alcohólicos con desnutrición moderada podrían beneficiarse del tratamiento con esteroides anabólicos (16). Estos compuestos, que se derivan de la hormona masculina testosterona, pueden utilizarse a corto plazo para promover la «acumulación» corporal general y, por tanto, pueden ayudar al alcohólico a recuperarse mejor de la desnutrición.
Terapias emergentes
Los estudios realizados con animales están ayudando a los investigadores a encontrar otros suplementos dietéticos que pueden ayudar en el tratamiento de la enfermedad hepática. Por ejemplo, el consumo de ciertas grasas saludables (denominadas triglicéridos de cadena media o TCM) puede ayudar a reducir la acumulación de grasas perjudiciales en el hígado (17,18). Los MCT suelen estar disponibles sólo en las tiendas de alimentos saludables como suplemento dietético.El estrés oxidativo desempeña un papel importante en el desarrollo de la enfermedad hepática alcohólica. El estrés oxidativo se produce cuando se forman moléculas de oxígeno dañinas, o radicales libres, en el organismo. Estas moléculas están muy cargadas y son muy inestables. Provocan cambios celulares en su esfuerzo por emparejarse con la molécula disponible más cercana, lesionando las células y modificando su funcionamiento. Los antioxidantes pueden ayudar a prevenir este daño de los radicales libres.
Un importante antioxidante, el glutatión, o GSH, no puede utilizarse como suplemento porque esta sustancia no puede entrar directamente en las células amenazadas por el estrés oxidativo. Sin embargo, los investigadores están utilizando un compuesto precursor, la molécula S-adenosilmetionina (SAMe), que puede entrar en las células y luego descomponerse para formar el útil antioxidante. Cuando se administró SAMe a pacientes con cirrosis alcohólica en un ensayo clínico, éstos tuvieron una probabilidad significativamente menor de morir o requerir un trasplante de hígado en los dos años siguientes, en comparación con los pacientes que habían recibido una sustancia inactiva (es decir, un placebo) (19). Además, el estudio no detectó prácticamente ningún efecto secundario perjudicial del tratamiento con SAMe. Por lo tanto, este enfoque parece ser prometedor para el tratamiento de pacientes con ALD (20).
Terapia farmacológica
No existe ninguna terapia aprobada por la FDA ni para la cirrosis alcohólica ni para la hepatitis alcohólica. Sin embargo, se han utilizado varios fármacos «fuera de etiqueta», como la pentoxifilina (PTX) y los corticosteroides. La PTX demostró ser eficaz en pacientes con hepatitis alcohólica grave. Akriviadis y sus colegas (21) trataron a 49 pacientes con PTX y a 52 pacientes con placebo (vitamina B12) durante 4 semanas y descubrieron que la PTX mejoraba la supervivencia: 12 pacientes con PTX murieron (24,5 por ciento), en comparación con 24 pacientes con placebo (46 por ciento).Aunque los corticosteroides son la forma de terapia más ampliamente estudiada para la hepatitis alcohólica, su utilidad puede ser sólo a corto plazo. Mathurin y sus colegas (22) informaron de una mejora significativa de la supervivencia a los 28 días (85 por ciento frente a 65 por ciento) en pacientes con hepatitis alcohólica gravemente enfermos, pero esta ventaja de supervivencia no se prolongó mucho más allá de un año. La mayoría de los investigadores coinciden en que, si se utilizan corticosteroides, deben reservarse para los pacientes con la enfermedad hepática más grave. Además, los corticoides tienen efectos secundarios bien documentados, como el aumento del riesgo de infección, que ya es considerable en los pacientes con hepatitis alcohólica (9).
TRANSPLANTACIÓN
El trasplante de hígado es actualmente el único tratamiento definitivo para la insuficiencia hepática grave (en fase terminal). Entre 1992 y 2001 se realizaron en Estados Unidos un total de 41.734 trasplantes de hígado con órganos de cadáver (23). De ellos, el 12,5% se realizaron en pacientes con ALD, y el 5,8% en pacientes con ALD y una infección concurrente por el virus de la hepatitis C (VHC), lo que convierte a la ALD en el segundo motivo más frecuente (después de la infección por VHC sola) para el trasplante (24).
Los pacientes con ALD deben someterse a una evaluación exhaustiva para determinar si son candidatos adecuados para el trasplante. Esta evaluación aborda cualquier problema médico coexistente, como el daño cardíaco, el cáncer, la pancreatitis y la osteoporosis, que podría influir en el resultado del trasplante. Incluye una evaluación psicológica para identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de mantener la abstinencia y cumplir el estricto régimen médico que sigue al procedimiento (24).
Para que el trasplante tenga éxito en los pacientes alcohólicos es esencial que permanezcan abstinentes después de la cirugía y cumplan con un régimen médico exigente (por ejemplo, tomar sistemáticamente los medicamentos antirrechazo necesarios). La realización rutinaria de evaluaciones psiquiátricas antes de incluir a los pacientes en la lista de candidatos al trasplante ayuda a identificar a aquellos que podrían no cumplir estos criterios (24).
Debido a la escasez de órganos donados, el trasplante a pacientes con hepatopatía alcohólica sigue siendo controvertido, principalmente por la preocupación de que el hígado trasplantado pueda «desperdiciarse» si el paciente recae en la bebida y daña también el nuevo hígado. Sin embargo, las tasas de recaída de los pacientes tras el trasplante son menores que las de los pacientes sometidos a tratamiento contra el alcoholismo, y las recaídas graves que afectan negativamente al hígado trasplantado o al paciente son poco frecuentes. Por el contrario, los pacientes que reciben un trasplante debido a una infección por los virus de la hepatitis B o C suelen experimentar una recidiva de la enfermedad y tienen más probabilidades de perder el hígado trasplantado debido a la recidiva de estas infecciones (24).
Otra de las preocupaciones es que los pacientes con ALD no sean capaces de cumplir con el régimen de medicación antirrechazo, pero esto no ha sido respaldado por la investigación. Las tasas de rechazo del hígado son similares en los pacientes trasplantados por ALD y en los trasplantados por otros tipos de enfermedades hepáticas, lo que indica que las tasas de cumplimiento de la medicación antirrechazo son comparables. Por último, se creía que los pacientes con ALD utilizarían más recursos y, por tanto, incurrirían en mayores costes que los pacientes sin ALD, pero de nuevo esta suposición no ha sido corroborada por las pruebas de la investigación (25).En contraste con estas suposiciones negativas sobre el uso de trasplantes de hígado en pacientes con ALD, muchos clínicos sostienen que la ALD es, de hecho, una excelente razón para el trasplante de hígado. La mejora general de los pacientes con DAL tras el trasplante, que incluye una mayor productividad y una mejor calidad de vida, respalda la consideración de estos pacientes para el trasplante de hígado. Además, los costes a largo plazo del trasplante y el posterior manejo del paciente alcohólico pueden ser muy inferiores a los costes del manejo del alcoholismo y la ALD sin trasplante (26).
Resumen
El hígado es uno de los órganos más grandes del cuerpo. Realiza muchas de las funciones vitales necesarias para mantener una buena salud. El hígado es notablemente resistente a la hora de responder a la enfermedad y a la infección y, de hecho, en determinadas circunstancias, puede incluso generar secciones completamente nuevas de sí mismo para sustituir a las que están enfermas.
El alcohol es una toxina especialmente dañina para el hígado, y la enfermedad hepática alcohólica -en particular la cirrosis- es una de las principales causas de muerte relacionadas con el alcohol. No todas las personas que beben en exceso desarrollan la ALD. Además del alcohol, hay otros factores que influyen en el desarrollo de la enfermedad, como los demográficos, biológicos y ambientales. No obstante, dejar de beber puede ayudar a aliviar o incluso revertir la ALD, especialmente en las primeras fases de la enfermedad.El tratamiento de la ALD incluye la realización de cambios en el estilo de vida, como dejar o reducir el consumo de alcohol, dejar de fumar y mantener un peso saludable. Los profesionales sanitarios pueden recetar medicamentos, como la pentoxifilina o la prednisona, en casos de hepatitis alcohólica. Y los pacientes pueden recurrir a suplementos nutricionales o a la medicina complementaria y alternativa, como la SAM para la cirrosis. La mejor forma de tratar la ALD grave es con un trasplante en pacientes abstinentes seleccionados.
(1) Bird, G.L., y Williams, R. Factores que determinan la cirrosis en la enfermedad hepática alcohólica. Molecular Aspects of Medicine 10(2):97-105, 1988. (2) Yoon, Y.-H.; Yi, H.; Grant, B.F.; et al. Surveillance Report No. 60: Liver Cirrhosis Mortality in the United States, 1970-99. Washington, DC: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2002. (3) Minino, A.; Arias, E.; Kochanek, K.D.; et al. Deaths: Datos finales de 2000. National Vital Statistics Reports 50: 1-107, 2002. (4) Mann, R.E.; Smart, R.G.; y Govoni, R. The epidemiology of alcoholic liver disease. Alcohol Research & Health 27(3): 209-219, 2003. (5) Jones-Webb, R. Drinking patterns and problems among African-Americans: Hallazgos recientes. Alcohol Health & Research World 22(4): 260-264, 1998. (6) Tuyns, A.J., y Péquignot, G. Greater risk of ascitic cirrhosis in females in relation to alcohol consumption. International Journal of Epidemiology 13:53-57, 1984. (7) Frezza, M.; Di Padova, C.; Pozzato, G.; et al. High blood alcohol levels in women: The role of decreased gastric alcohol dehydrogenase activity and first-pass metabolism. New England Journal of Medicine 322:95-99, 1990. (8) Ramchandani, V.A.; Bosron, W.F.; y Li, T.K. Research advances in ethanol metabolism. Pathologie Biologie 49:676-682, 2001. (9) Marsano, L.S.; Mendez, C.; Hill, D.; et al. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad hepática alcohólica y sus complicaciones. Alcohol Research & Health 27(3):247-256, 2003. (10) Powell, W.J., Jr., y Klatskin, G. Duración de la supervivencia en pacientes con cirrosis de Laennec. Influencia de la abstinencia de alcohol y posibles efectos de los cambios recientes en el tratamiento general de la enfermedad. American Journal of Medicine 44(3):406-420, 1968. (11) Merkel, C.; Marchesini, G.; Fabbri, A.; et al. The course of galactose elimination capacity in patients with alcoholic cirrhosis: Possible use as a surrogate marker for death. Hepatology 24(4): 820-823, 1996. (12) Klatsky, A.L., y Armstrong, M.A. Alcohol, tabaco, café y cirrosis. American Journal of Epidemiology 136(10):1248-1257, 1992. (13) Corrao, G.; Lepore, A.R.; Torchio, P.; et al. The effect of drinking coffee and smoking cigarettes on the risk of cirrhosis associated with alcohol consumption. A case-control study. European Journal of Epidemiology 10(6):657-664, 1994. (14) Pirola, R.C., y Lieber, C.S. The energy cost of the metabolism of drugs including ethanol. Pharmacology 7:185-196, 1972. (15) Lieber, C.S. Relationships between nutrition, alcohol use, and liver disease. Alcohol Research & Health 27(3):220-231, 2003. (16) Mendenhall, C.; Roselle, G.A.; Gartside, P.; et al. Relationship of protein calorie malnutrition to alcoholic liver disease: A reexamination of data from two Veterans Administration Cooperative Studies. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 19(3):635-641, 1995. (17) Nanji, A.A.; Yang, E.K.; Fogt, F.; et al. Los triglicéridos de cadena media y la vitamina E reducen la gravedad de la enfermedad hepática alcohólica experimental establecida. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 277:1694-1700, 1996. (18) Nanji, A.A.; Jokelainen, K.; Tipoe, G.L.; et al. Los ácidos grasos saturados de la dieta revierten los cambios inflamatorios y fibróticos en el hígado de rata a pesar de la administración continuada de etanol. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 299:638-644, 2001. (19) Mato, J.M.; Camara, J.; Fernandez de Paz, J.; et al. S-adenosylmethionine in alcoholic liver cirrhosis: Un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego. Journal of Hepatology 30(6):1081-1089, 1999. (20) Lieber, C.S. S-adenosilmetionina (SAMe): Su papel en el tratamiento de los trastornos hepáticos. American Journal of Clinical Nutrition 76:1183S-1187S, 2002. (21) Akriviadis, E.; Botla, R.; Briggs, W.; et al. La pentoxifilina mejora la supervivencia a corto plazo en la hepatitis alcohólica aguda grave: Un ensayo doble ciego, controlado con placebo. Gastroenterology 119(6):1637-1648, 2000. (22) Mathurin, P.; Mendenhall, C.L.; Carithers, R.L., Jr.; et al. Los corticosteroides mejoran la supervivencia a corto plazo en pacientes con hepatitis alcohólica grave (AH): Análisis de datos individuales de los tres últimos ensayos aleatorios doble ciego controlados con placebo de corticosteroides en la AH grave. Journal of Hepatology 36(4):480-487, 2002. (23) Red Unida para Compartir Órganos (UNOS). Datos públicos del registro científico UNOS/OPTN. Consultado en diciembre de 2002. Disponible en http://www.unos.org. (24) Anantharaju, A., y Van Thiel, D.H. Liver transplantation for alcoholic liver disease. Alcohol Research & Health 27(3):257-269, 2003. (25) Campbell, D.A., Jr. y Lucey, M.R. Liver transplantation for alcoholic cirrhosis. En: Busuttil, R.W., y Klintmalm, G.B., eds. Transplantation of the Liver, 1st ed. Filadelfia: W.B. Saunders, 1996. pp. 145-150. (26) Keeffe, E.B. Comorbidities of alcoholic liver disease that affect outcome of orthotopic liver transplantation. Liver Transplantation and Surgery 3:251-257, 1997.
Recursos
El material fuente de esta Alerta de Alcohol apareció originalmente en la revista Alcohol Research & Health, «Alcoholic Liver Disease: Parte I, Una visión general» y «Enfermedad hepática alcohólica: Parte II, Mecanismos de lesión» (Vol. 27, números 3 y 4, 2003).
Investigación sobre el alcohol &Salud es la revista trimestral, revisada por expertos, que publica el Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y el Alcoholismo. Cada número profundiza en un tema del campo de la investigación sobre el alcohol.
Los números anteriores de Alcohol Research & Health y los recursos adicionales pueden descargarse del sitio web del NIAAA, www.niaaa.nih.gov. Las suscripciones están disponibles en la Superintendencia de Documentos por 25 dólares. Escriba a New Orders, Superintendent of Documents, P.O. Box 371954, Pittsburgh, PA 15250-7954; o envíe un fax al 202/512-2250.Todo el material contenido en Alcohol Alert es de dominio público y puede ser utilizado o reproducido sin permiso del NIAAA. Se agradece que se cite la fuente.
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