.a{fill:#fff;}CRST_no-tagline_whiteCataract & RefractiveSurgery Today

Un gran porcentaje de las personas que se presentan a la cirugía de cataratas tienen un astigmatismo visualmente significativo.Un análisis reciente del cilindro corneal concluyó que más del 36% de la población tiene al menos 1,00 D de astigmatismo1 y otro descubrió que el 41% tiene 0,75 D o más.2

Para una buena visión de lejos no corregida, los cirujanos debemos conseguir un resultado refractivo de menos de 0,75 D de astigmatismo. En realidad, quiero conseguir esa cantidad lo más cerca posible de cero. Los estudios han demostrado que un astigmatismo de tan sólo 0,50 D puede reducir la agudeza visual en 1 línea y que su impacto en la agudeza visual dinámica y funcional y en la agudeza de bajo contraste es aún mayor.3 Además, los problemas de la superficie ocular y el uso del ordenador -ambos comunes en la población de cataratas- magnifican el impacto de un astigmatismo residual, incluso mínimo, en la comodidad y el rendimiento ocular de los pacientes.4-6

Para niveles bajos de corrección astigmática, las incisiones relajantes limbares o las incisiones arqueadas con láser en el momento de la cirugía de cataratas pueden ser suficientes. En muchos casos, sin embargo, una LIO tórica representa la mejor opción para una corrección completa.

Los cirujanos canadienses como yo tenemos acceso a una serie de lentes tóricas, entre las que se incluyen la AcrySof Toric (Alcon Laboratories, Inc.), la STAAR Toric (STAARSurgical Company), la Rayner T-Flex Toric (RaynerIntraocular Lenses Ltd.), la Zeiss Acri.), la Zeiss Acri.Lisa Toric, y la Tecnis Toric (Abbott Medical Optics Inc.; Figura 1).Este artículo examina cinco elementos de la sabiduría convencional sobre la implantación de LIOs tóricas que pueden no servirnos a nosotros (o a nuestros pacientes).

Nº 1. NUNCA SE DEBE VOLTEAR EL EJE

A la mayoría de nosotros nos enseñaron a no voltear nunca el eje en la cirugía de cataratas. Este es un buen consejo cuando prescribimos gafas, porque los pacientes tienen dificultades para tolerar el astigmatismo en el eje opuesto al que están acostumbrados. Sin embargo, cuando reducimos el astigmatismo casi a cero con una LIO tórica en el punto nodal del ojo, este principio óptico es menos útil.

En un estudio de 40 ojos con un alto cilindro queratométrico preoperatorio (> 2,50 D), Hoffmann y sus colegas descubrieron que la sobrecorrección que conducía a un eje invertido era bien tolerada y normalmente seguía proporcionando independencia de las gafas.7 La inversión se produjo en el 42,5% de los ojos, con un cilindro residual medio de 0,77 D.

En la figura 2, la flecha roja señala mi elección de LIO para un paciente. Aunque el modelo ZCT225 de la LIO tórica Tecnis invierte el eje a 110º, deja el ojo con sólo 0,02 D de cilindro, que es mejor que 0,43 D, el mejor resultado que puedo obtener si mantengo el eje a 20º. El cilindro residual en este caso será tan cercano a cero que será imperceptible para el paciente, que tolerará fácilmente el eje invertido. Siempre elijo la LIO que proporcione el menor error astigmático absoluto, aunque eso signifique invertir el eje.

No. 2. Con las expectativas de los pacientes modernos en cuanto a la cirugía de cataratas -especialmente los procedimientos de cataratas refractivas por los que pagan de su bolsillo-, un resultado dentro de los 10º del eje previsto simplemente no es suficiente.La desalineación de una LIO tórica disminuye significativamente su eficacia. La pérdida de efecto de aproximadamente el 3,3% por cada grado de desalineación significa que un desajuste de 10º supondrá una corrección insuficiente de casi el 35%.8 Al implantar una LIO tórica, deberíamos intentar conseguir una alineación del eje lo más precisa posible, idealmente dentro de los 5º del eje previsto.

Esta precisión exige que abordemos todas las fuentes potenciales de error en el cálculo de la potencia y el eje. Algunas de ellas están bajo nuestro control directo, como las mediciones de biometría preoperatoria, el marcado, las suposiciones sobre el astigmatismo inducido quirúrgicamente (SIA) y la alineación de la LIO. Otros factores como el astigmatismo corneal posterior, la anatomía de la córnea, la cicatrización capsular y la posición de la lente efectiva pueden ser más difíciles de controlar.

Podemos mejorar nuestra precisión utilizando el IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc.) o el Lenstar LS900 (Haag-Streit AG) para la queratometría y verificando la ubicación del eje y la magnitud del astigmatismo en la topografía. La enfermedad del ojo seco puede afectar drásticamente al astigmatismo, por lo que siempre que las mediciones no coinciden, instico lágrimas artificiales para mejorar la repetibilidad de las mediciones. Nuestra técnica quirúrgica debe ser muy consistente, especialmente la capsulorrexis. Por último, debemos elegir lentes que ofrezcan una excelente estabilidad de rotación.

Número 3. EL MARCADO PREOPERATIVO NO ES TAN IMPORTANTE

El marcado preoperatorio del eje para tener en cuenta la ciclotorsión y facilitar la correcta alineación de una LIO tórica es esencial.Aunque la mayoría de nosotros colocamos marcas, muchas veces lo hacemos al azar.

Una creencia común es que el ajuste de hacer la herida de entrada en el eje inclinado es una manera eficaz de corregir el estigmatismo. Una incisión en el eje puede aplanar la córnea entre 0,20 y 0,80 D y puede ser apropiada cuando no tenemos intención de utilizar una LIO tórica o de realizar incisiones limbares o arqueadas. El inconveniente de este enfoque es que reduce en gran medida la previsibilidad de la SIA de cada oftalmólogo.

La SIA varía considerablemente en función de la ubicación y el tipo de incisión. Por ejemplo, Rho et al descubrieron que las incisiones superiores inducían casi el doble de SIA que las temporales (figura 4).9 Otros han demostrado que las incisiones más grandes y centrales inducen más astigmatismo.10-12 Para conseguir los mejores resultados, cada uno debe determinar su SIA personal. La calculadora (www.doctor-hill.com) de Warren Hill, MD, es una herramienta muy útil para este fin.

Yo prefiero hacer incisiones que sean temporales, limbares, de menos de 2,4 mm de ancho y 2 mm de largo. Es imposible saber con exactitud cuánto astigmatismo se inducirá en un ojo determinado, pero la coherencia en la arquitectura de la herida y la colocación de la incisión aumentarán sin duda la previsibilidad de la SIA.

Nº 5. CALCULADORAS DE LIO TÓRICA SON TODAS IGUALES

Cada fabricante de una LIO tórica ofrece un programa de cálculo para elegir qué lente utilizar para un determinado paciente. Algunas de estas calculadoras incorporan más datos que otras, por lo que es importante entender qué suposiciones hacen las calculadoras. La mayoría asume una relación fija entre la LIO y el plano corneal, basada en el ojo humano medio pseudofáquico (es decir, 1,46 D en el plano de la LIO = 1,00 D en el plano corneal, y 1,00 D en el plano de la LIO = 0,68 D en el plano corneal).Desgraciadamente, estas suposiciones no siempre son válidas para los ojos grandes o pequeños o para los que tienen una cámara anterior inusualmente profunda o poco profunda.

Tal vez sea mejor utilizar ecuaciones de vergencia basadas en la fórmula de Holladay 1. Por ejemplo, la calculadora de LIOs tóricas Tecnis (Figura 2) incorpora la fórmula Holladay 1, con la corrección cilíndrica basada en la posición efectiva de la lente calculada. También me proporciona varias opciones de potencia de LIO y el cilindro residual previsto para cada una de ellas, de modo que puedo decidir si deseo invertir el eje para lograr el cilindro residual más bajo.

CONCLUSIÓN

A medida que nos esforzamos por mejorar los resultados quirúrgicos de los pacientes astigmáticos, es importante que evaluemos de forma crítica la sabiduría convencional sobre las LIOs tóricas. Gran parte de ella no es válida para la última generación de lentes y las expectativas actuales.

Ike K. Ahmed, MD, FRCSC, es profesor adjunto y director de la beca de Glaucoma y Cirugía Anterior Avanzada de la Universidad de Toronto. El Dr. Ahmed es también profesor asistente en la Universidad de Utah en Salt Lake City. Es asesor de Abbott Medical Optics Inc., Alcon Laboratories, Inc. y CarlZeiss Meditec, Inc. y ha recibido ayudas a la investigación y honorarios de conferenciantes. Se puede contactar con el Dr. Ahmed en el teléfono (905) 820-3937 ext. 161; [email protected].

1. Hoffmann PC, Hütz WW. Análisis de los datos de biometría y prevalencia del astigmatismo corneal en 23.239 ojos. J Cataract Refract Surg.2010;36(9):1479-1485.
2. Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, et al. Prevalencia del astigmatismo corneal antes de la cirugía de cataratas.J Cataract Refract Surg. 2009;35(1):70-75.
3. Watanabe K, Negishi K, Kawai M, et al. Effect of experimentally induced astigmatism on functional, conventional, and low-contrast visual acuity.J Refract Surg. 2013;29(1):19-24.
4. Wiggins NP, Daum KM. Incomodidad visual y errores refractivos astigmáticos en el uso de VDT. J Am Optom Assoc. 1991;62(9):680-684.
5. Wiggins NP, Daum KM, Snyder CA. Efectos del astigmatismo residual en el uso de lentes de contacto sobre la incomodidad visual en el uso de VDT. J Am Optom Assoc.1992;63(3):177-181.
6. Rosenfield M, Hue JE, Huang RR, Bababekova Y. The effects of induced oblique astigmatism on symptoms and reading performance while viewinga computer screen. Ophthalmic Physiol Opt. 2012;32(2):142-148.
7. Hoffmann PC, Auel S, Hütz WW. Resultados de la implantación de lentes intraoculares tóricas de mayor potencia. J Cataract Refract Surg. 2011;37(8):1411-1418.
8. Ma JJ, Tseng SS. Efectos de la incisión meridiana empinada en el astigmatismo corneal en la cirugía de cataratas por facoemulsificación. J Cataract Refract Surg.2012;38(4):666-671.
9. Rho CR, Joo CK. Método sencillo para la alineación precisa en la implantación de lentes intraoculares fáquicas y afáquicas tóricas. J Cataract Refract Surg.2008;34(10):1631-1636.
10. Hayashi K, Yoshida M, Hayashi H. Corneal shape changes after 2.0-mm or 3.0-mm clear corneal versus scleral tunnel incision cataract surgery.Ophthalmology. 2010;117(7):1313-1323.
11. Masket S, Wang L, Belani S. Induced astigmatism with 2.2- and 3.0-mm coaxial phacoemulsification insions. J Refract Surg. 2009;25(1):21-24.
12. Can I, Takmaz T, Yildiz Y, et al. Cirugía de cataratas por microincisión coaxial, microcoaxial y biaxial: estudio comparativo prospectivo. J Cataract Refract Surg. 2010;36(5):740-746.